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一次性伤残补助金争议要素式起诉状

原告：

姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：______年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：______________________________________________________________

（若原告为用人单位，此处替换上述自然人信息）名称：____________________________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

被告：

（若被告为用人单位）名称：________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

（若被告为工伤保险经办机构）名称：________________________

法定代表人：________________职务：________________

住所地：______________________________________________________________

联系电话：________________________邮政编码：________________________

第三人（如有，通常为劳动关系相对方、用工单位等）：

姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：__________________________________________________________

联系电话：________________________

诉讼请求：

1.请求依法判令被告向原告支付拖欠的一次性伤残补助金共计人民币__________元（大写：____________________元整），计算依据为：工伤前12个月平均工资__________元×法定赔偿月数__________个月；

2.请求依法确认原告应享受的一次性伤残补助金计算基数为人民币__________元/月（如有工资基数争议需明确）；

3.请求依法确认原告的工伤伤残等级对应的一次性伤残补助金法定赔偿月数为__________个月（如有伤残等级关联争议需明确）；

4.（如有衍生诉求，可补充：请求判令被告支付拖欠补助金的利息__________元等）；

5.请求判令本案诉讼费用、保全费用（如有）由被告承担。

事实与理由：

一、劳动关系、工伤认定及伤残鉴定核心事实

原告与被告于______年____月____日建立合法劳动关系（如原告为工伤职工，明确与被告的劳动关系；如原告为用人单位，明确与工伤职工的劳动关系），原告（或工伤职工XXX）在被告处担任________________岗位，双方约定月工资为__________元（注明工资构成，如包含基本工资、奖金、津贴、补贴等，无书面约定则注明实际发放工资情况），工资发放周期为每月____日，发放形式为银行转账/现金。

______年____月____日____时许，原告（或工伤职工XXX）在________________（工作地点）从事________________（工作内容）时，因________________（受伤原因，如意外坠落、机器操作事故、职业病等）遭受伤害，受伤部位为________________（明确受伤部位，如腰椎骨折、右手功能障碍、颅骨损伤等）。该伤害事故经________________（社会保险行政部门名称）于______年____月____日作出《工伤认定决定书》（编号：__________），依法认定为工伤，该决定书已依法送达双方且已生效。

原告（或工伤职工XXX）伤情稳定后，向________________（劳动能力鉴定委员会名称）申请劳动能力伤残等级鉴定，该委员会于______年____月____日作