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[医院名称]病案首页质量管理与控制计划（[年份]年度）

一、引言与背景

病案首页作为医疗服务过程的核心信息载体，其数据质量直接关系到医疗统计的准确性、医院管理决策的科学性、医保支付的合理性以及医疗质量安全的持续改进。为进一步规范我院病案首页填写行为，全面提升数据质量，确保数据真实、准确、完整、及时、规范，特制定本计划。本计划旨在通过系统化、常态化的质量控制措施，明确各相关部门及人员职责，建立健全质控体系，为医院精细化管理和高质量发展提供坚实的数据支撑。

二、工作目标

1.数据准确性显著提升：主要诊断、主要手术/操作选择准确率达到[较高标准]，其他首页关键项目填写准确率达到[高标准]以上。

2.数据完整性全面保障：病案首页必填项目完整率达到[高标准]，无漏填、错填、空项现象。

3.数据规范性有效加强：严格按照国家及行业最新标准、规范填写，编码准确率达到[高标准]以上。

4.质控流程高效顺畅：建立健全从临床医师填写、科室质控到病案科终末质控的全流程质控机制，问题反馈与整改及时有效。

5.人员能力持续增强：通过培训与考核，使临床医师、编码员等相关人员熟练掌握病案首页填写规范及编码规则。

三、组织领导与职责分工

（一）领导小组

成立由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，医务部、质控部、病案科、信息科、护理部及各临床科室主任为成员的病案首页质量管理领导小组。负责统筹规划、政策制定、资源协调及重大问题决策。

（二）工作小组

在领导小组下设工作小组，由医务部或质控部牵头，病案科具体负责日常工作。成员包括病案科负责人、编码骨干、信息科技术人员及临床科室质控员。主要职责：

1.病案科：负责制定具体质控细则、编码规则培训、终末质控、数据监测分析、问题汇总与反馈、编码库维护。

2.医务部/质控部：负责组织协调、制度落实监督、跨部门沟通、将质控结果纳入绩效考核。

3.信息科：负责病案首页系统功能支持、数据接口维护、数据提取与安全保障，协助开发质控辅助工具。

4.临床科室：科室主任为本科室病案首页质量第一责任人，负责组织科内培训、落实一级质控（医师自审、上级医师审核），及时整改反馈问题。

5.护理部：协助做好护理相关项目填写的培训与质控。

四、质控内容与标准

（一）基本信息准确性

患者姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、婚姻状况、民族、职业、籍贯等基本信息与身份证明文件一致，无逻辑错误。

（二）诊疗信息规范性

1.主要诊断选择：严格遵循“病因在前、疗效为主、复杂疾病优先、损伤中毒外因随后”的原则，符合ICD-10主要诊断选择标准。

2.其他诊断填写：所有影响患者本次住院医疗过程的合并症、并发症、伴随疾病及院内感染等均应规范填写。

3.手术与操作信息：手术/操作名称、日期、术者、麻醉方式等准确完整，主要手术/操作选择符合规范。

4.出入院情况：入院病情、出院诊断、出院情况（治愈、好转、未愈、死亡等）填写准确。

5.过敏史、吸烟饮酒史：按要求准确填写。

（三）编码质量准确性

1.疾病诊断编码（ICD-10）、手术操作编码（ICD-9-CM-3/ICD-10-PCS）准确无误，符合编码规则。

2.主要诊断与主要手术/操作编码匹配性。

3.肿瘤形态学编码、病理诊断编码的准确性（如适用）。

（四）数据完整性与逻辑性

1.所有必填项目完整填写，无空项、漏项。

2.各项数据之间逻辑关系合理（如年龄与出生日期、入院日期与出院日期、手术日期与麻醉方式等）。

3.首页信息与病程记录、检查检验结果、医嘱等医疗文书记录一致。

（五）填写及时性

出院病历在规定时限内（如[具体天数]个工作日）完成首页填写、审核与提交。

五、质控方法与流程

（一）三级质控体系

1.一级质控（科室自查）：

*住院医师在患者出院前完成病案首页初步填写，确保信息完整。

*主治医师或科主任在病历归档前对首页内容进行审核，重点审核主要诊断、主要手术/操作的选择及逻辑性。

2.二级质控（病案科/编码员质控）：

*编码员在进行疾病与手术操作编码时，对首页填写的完整性、规范性及与病历记录的一致性进行审核。

*对发现的问题进行标记，并反馈给临床科室。

3.三级质控（质控部门/专家委员会抽查）：

*医务部/质控部联合病案科定期或不定期对已归档病历首页进行抽查，评估整体质量。

*对重点科室、重点问题进行专项检查。

（二）质控流程

1.问题发现：通过人工审核、系统逻辑校验、专项检查等方式发现问题。

2.问题反馈：病案科每月将质控中发现的问题分类汇总，形成《病案首页质量问题反馈表》，通过院内信息系统或书面形式反馈至各临床科室。

3.问题整改：临床科室接到反馈后，指定专人负