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颅脑损伤后感染的防治

一、概述

颅脑损伤是神经外科常见的急危重症，手术是治疗重型颅脑损伤的重要手段。然而，手术部位感染是颅脑损伤术后最常见且严重的并发症之一，直接影响患者的治疗效果和预后。我国颅脑损伤术后颅内感染发生率约为2.6%至9.1%，病死率可高达15%至30%。感染不仅延长住院时间、增加医疗费用，还可能导致脑积水、癫痫发作甚至脑疝等严重后果，严重威胁患者生命。

颅脑损伤后感染可分为手术切口感染和颅内感染两大类。手术切口感染包括浅部切口感染、深部切口感染，而颅内感染则更为严重，包括脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下积脓及硬膜外积脓等。重型颅脑损伤术后，由于脑室、蛛网膜下腔及硬膜外腔可能完全相通，颅内感染往往是上述几个类型的混合存在，这增加了诊断和治疗的复杂性。

颅脑损伤患者免疫功能受损，加上开放性创伤、脑脊液漏、引流管留置、异物植入等高危因素的存在，使得感染的预防和控制成为临床管理的重要课题。本文将系统阐述颅脑损伤后感染的流行病学、危险因素、病原学特点、预防策略和治疗方法，为临床实践提供参考。

二、流行病学与危险因素

（一）流行病学特征

颅脑损伤术后感染的发生率受到多种因素的影响，包括损伤严重程度、手术类型、医院级别、预防措施落实情况等。根据不同地区的统计数据，颅脑损伤术后颅内感染发生率存在较大差异，从2%到15%不等。我国的研究数据显示，颅脑损伤患者术后发生颅内感染的发生率为8.3%至9.1%，总体病死率可达21%。

按手术切口类型分类，不同手术的感染率差异显著。感染手术，如脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，感染发生率高达30%至80%；污染手术，包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4小时的手术，感染发生率为10%至25%；清洁污染手术，包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%至15%；清洁手术，为选择性非急症手术，感染率为2.6%至5%。

近年来，随着医疗技术的进步和感染防控措施的加强，整体感染率呈下降趋势。然而，耐药菌感染的问题日益突出，使得感染的治疗面临更大挑战。

（二）患者相关危险因素

患者自身的生理和病理状态是影响感染风险的重要因素。

1.年龄因素

老年患者颅脑损伤术后发生感染的风险显著增高。随着年龄的增长，机体免疫系统功能全面减退，先天免疫和适应性免疫功能下降，对病原体的清除能力减弱。此外，老年患者常合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病等多种基础疾病，生理储备功能下降，退行性改变包括细胞衰老、线粒体功能减退、黏膜屏障功能下降等，这些因素共同作用，增加了感染易感性。

2.GCS评分

术前格拉斯哥昏迷评分是评估颅脑损伤严重程度的重要指标，评分越低提示患者病情越危重。研究表明，术前GCS评分≤8分是颅脑损伤患者术后发生颅内感染的独立危险因素。重度昏迷患者由于长期卧床、无法自主进食、严重脑损伤导致的神经内分泌免疫功能紊乱等因素，使患者处于免疫抑制状态，抵御病原菌侵袭的能力显著下降。

3.营养状况

营养状态与感染风险密切相关。血清白蛋白是反映机体营养状态与炎症水平的重要指标，低白蛋白血症削弱免疫防御功能，影响抗体合成与内皮屏障功能。研究显示，术前白蛋白水平低于35克每升是重型颅脑损伤术后发生颅内感染的危险因素。营养不良患者机体防御机制受损，创面愈合延缓，感染风险显著增加。

4.血糖控制

高血糖状态会损害中性粒细胞功能和巨噬细胞活性，抑制免疫系统，同时为细菌繁殖创造有利环境。糖尿病控制不佳的患者感染风险显著升高。围手术期将血糖控制在合理范围内，通常为7.8至10.0毫摩尔每升，对降低感染风险具有重要意义。

（三）手术相关危险因素

手术过程中的各种因素也是影响感染风险的重要环节。

1.手术持续时间

手术时间是影响感染率的重要因素。手术时间越长，组织暴露时间延长，细菌污染的机会增加，同时组织损伤加重，局部抵抗力下降。研究表明，手术时间≥4小时是术后感染的危险因素。对于超过4小时的手术，应在术中追加抗菌药物以维持有效血药浓度。

2.手术切口类型

开放性颅脑损伤，特别是伴有脑脊液漏的损伤，感染率显著升高。颅底骨折伴脑脊液漏为细菌侵入颅内提供了直接通道，是颅内感染的极高风险因素。污染切口和感染切口的术后感染率明显高于清洁切口。

3.异物植入

手术中植入的异物材料，如人工硬脑膜、颅骨修补材料、脑室外引流管、颅内电极板等，是细菌定植的温床。植入物相关感染往往难以控制，常需取出植入物才能彻底清除感染源。研究显示，颅脑损伤后颅骨修补的感染率显著高于非颅脑损伤修补患者。

4.再次手术

再次手术或多次手术患者感染风险显著增加。再次手术意味着患者病情复杂，手术创伤累积，组织条件差，同时增加了医源性污染的机会。对于需要进行多次手术的患者，需要加强感染预防措施。

5.引流管