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脑供血不足的诊断与治疗

一、概述

脑供血不足是指由各种原因导致脑部血液供应障碍，引起脑组织缺血、缺氧的病理生理状态。脑供血不足是缺血性卒中（脑梗死）的重要前期表现，若不及时干预，可进展为永久性神经功能缺损。脑供血不足可分为急性脑供血不足（短暂性脑缺血发作）与慢性脑供血不足。急性脑供血不足指短暂性、反复发作的局灶性脑功能障碍，症状通常在数分钟至数小时内完全缓解，最长不超过24小时。慢性脑供血不足指长期脑低灌注状态，可表现为头晕、头痛、记忆力减退、注意力不集中等慢性症状，常与脑血管狭窄、脑动脉硬化有关。脑供血不足的病因复杂，包括动脉粥样硬化、血管痉挛、血流动力学改变、血液成分异常等。诊断需结合临床表现、影像学检查、血管评估等综合判断。治疗目标包括改善脑血流、预防卒中进展、控制危险因素、降低卒中复发风险。

二、病因与发病机制

（一）动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是脑供血不足最常见的病因。颈动脉、椎动脉、大脑中动脉、基底动脉等大动脉粥样硬化斑块形成、斑块破裂、血栓形成或动脉-动脉栓塞，导致脑部血流减少或中断。动脉粥样硬化相关脑供血不足多见于老年患者，常合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素。

（二）心源性栓塞

心源性栓塞是由于心源性栓子脱落导致脑血管一过性阻塞。常见原因包括心房颤动、心房扑动、急性心肌梗死、瓣膜性心脏病、感染性心内膜炎、卵圆孔未闭、左心房附壁血栓等。心源性栓子阻塞脑动脉后，栓子可自发溶解或碎裂，血流恢复，症状缓解。心源性脑供血不足起病急骤，可反复发作。

（三）血流动力学改变

血流动力学改变是指全身或局部血流动力学障碍导致脑灌注压下降，脑血流减少。常见原因包括低血压、心律失常、心力衰竭、脱水、大出血、严重贫血等。脑灌注压下降时，脑血管通过自我调节扩张维持脑血流，但当调节机制失代偿时，可出现脑供血不足症状。血流动力学性脑供血不足多发生于大动脉狭窄基础上，当血压下降时，狭窄远端脑区供血减少。

（四）血管痉挛

血管痉挛是指脑血管过度收缩，导致脑血流减少。常见原因包括蛛网膜下腔出血后血管痉挛、偏头痛相关血管痉挛、脑血管造影后血管痉挛等。血管痉挛可导致一过性脑缺血发作，症状反复出现。

（五）血液成分异常

血液成分异常包括高凝状态、红细胞增多症、血小板增多症、抗磷脂综合征等，可导致血液黏稠度增加、微血栓形成，影响脑血流。血液成分异常相关脑供血不足多见于年轻患者。

（六）其他原因

包括动脉夹层（颈动脉夹层、椎动脉夹层）、动脉炎（大动脉炎、巨细胞动脉炎）、烟雾病、锁骨下动脉盗血综合征等。颈动脉或椎动脉夹层可导致管腔狭窄或血栓形成，引起脑供血不足。动脉炎可导致血管壁炎症、管腔狭窄。烟雾病为双侧颈内动脉末端进行性狭窄，侧支循环形成，可导致脑供血不足或脑出血。锁骨下动脉盗血综合征是指锁骨下动脉近端狭窄或闭塞，同侧椎动脉血液逆流供应上肢，导致椎-基底动脉供血不足。

三、短暂性脑缺血发作

（一）定义与分类

短暂性脑缺血发作（TIA）是指由脑或视网膜局灶性缺血所致的短暂性神经功能缺损，症状通常在数分钟至数小时内完全缓解，最长不超过24小时。随着影像学技术的发展，新定义为急性神经功能缺损，影像学无急性梗死灶。TIA是脑梗死的极高危预警信号，TIA后2天内脑梗死发生率为5%～10%，7天内为8%～12%，90天内为10%～20%。

根据受累血管分布，TIA可分为前循环TIA与后循环TIA。

1.前循环TIA

前循环TIA由颈内动脉系统供血区缺血所致，常见症状包括：

（1）运动障碍：对侧肢体无力、偏瘫、面瘫；

（2）感觉障碍：对侧肢体麻木、感觉减退；

（3）语言障碍：失语（优势半球Broca区或Wernicke区受累）、构音障碍；

（4）视觉障碍：单眼一过性黑蒙（颈内动脉受累）、对侧偏盲（大脑中动脉受累）；

（5）精神症状：意识模糊、定向力障碍（额叶受累）。

2.后循环TIA

后循环TIA由椎-基底动脉系统供血区缺血所致，常见症状包括：

（1）运动障碍：双侧或交替性肢体无力、偏瘫、四肢瘫；

（2）感觉障碍：双侧或交叉性感觉障碍；

（3）脑干症状：眩晕、复视、眼球震颤、吞咽困难、构音障碍、共济失调、交叉瘫；

（4）皮质盲：双侧枕叶缺血导致视力丧失；

（5）跌倒发作：脑干网状结构缺血导致猝倒。

（二）临床特征

TIA具有发作性、短暂性、可重复性、刻板性等特点。

1.发作性：症状突然出现，多无明显预兆。

2.短暂性：症状持续时间短，通常为数分钟至数十分钟，最长不超过1小时，部分患者可持续数小时，但不超过24小时。

3.可重复性：症状可反复发作，发作频率从每天数次至数月一次不等。

4.刻板性：同一患者反复发作时症状表现相似，受累血管区相同。

5.完全缓解：症状发作后完全缓解，不留后遗症。

（三）诊断

1.临床诊断

TIA的临床诊断主要依据病史。