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210.肾结石术后并发症（出血、感染）的防治

肾结石手术（包括经皮肾镜取石术PCNL、输尿管镜碎石术URS/RIRS等）是泌尿外科常见微创手术。尽管手术技术日益成熟，但术后并发症仍时有发生，其中出血和感染是两大主要并发症，严重者可危及患者生命。因此，规范化的术后并发症防治对于保障患者安全、促进康复具有重要意义。

一、术后出血的防治

（一）出血的原因及分类

术后出血可分为早期出血（术后24小时内）和迟发性出血（术后3-7天甚至更晚）。常见原因包括：

1.早期出血

（1）穿刺通道损伤肾实质血管（常见于PCNL）

（2）术中碎石过程中黏膜损伤、血管破裂

（3）止血不彻底或操作过程中小血管损伤

（4）术中、术后高血压导致伤口渗血

2.迟发性出血

（1）感染导致创面血管脆性增加

（2）活动不当（突然用力、剧烈运动）致结痂脱落

（3）肾造瘘管或双J管摩擦损伤黏膜

（4）术后过早拔除肾造瘘管

（5）假性动脉瘤形成

（二）出血的临床表现及识别要点

1.轻度出血

（1）尿液呈淡红色或洗肉水色

（2）肾造瘘管引流液淡红色

（3）生命体征平稳，血红蛋白无明显下降

2.中重度出血

（1）尿液呈鲜红色，可见血凝块

（2）肾造瘘管引流液鲜红，每小时引流量100ml

（3）生命体征异常：血压下降（收缩压90mmHg）、心率增快（100次/分）

（4）面色苍白、四肢湿冷、头晕乏力

（5）血红蛋白进行性下降（24小时内下降20g/L）

（6）严重时可出现失血性休克表现

（三）出血的预防措施

1.术前准备

（1）完善凝血功能检查，纠正凝血功能障碍

（2）术前停用抗凝药物（如阿司匹林、华法林等）7-10天（具体停药时间需结合患者情况及心内科会诊意见）

（3）控制高血压，将血压维持在合理范围

（4）评估肾功能，对肾功能不全者应特别注意

2.术中操作

（1）精确穿刺：在超声或X线引导下选择安全穿刺路径，避开大血管区，优选中下盏穿刺（PCNL）

（2）轻柔操作：减少不必要的组织损伤和器械摩擦

（3）有效止血：术中发现出血应及时采用电凝、激光凝固、气囊压迫等措施

（4）合理选择通道：根据结石大小、位置选择合适的通道大小（微通道vs标准通道）

3.术后管理

（1）绝对卧床：术后24小时内严格卧床休息

（2）控制活动：术后2周内避免剧烈运动、提重物（5kg）、弯腰等动作

（3）监测血压：定期监测血压，控制血压在正常范围

（4）管道护理：妥善固定肾造瘘管、双J管，避免牵拉移位

（5）避免憋尿：定时排尿，减少膀胱反流

（四）出血的治疗措施

1.轻度出血的保守治疗

（1）绝对卧床休息

（2）密切监测生命体征（血压、心率、体温）、尿液颜色及量

（3）补充血容量：根据情况输注晶体液或胶体液

（4）应用止血药物：如氨甲环酸1.0g静脉滴注，每日2次；或酚磺乙胺、维生素K1等

（5）持续膀胱冲洗（如出现血块堵塞导尿管）

（6）定期复查血常规、血红蛋白

2.中重度出血的处理

（1）立即建立两条以上静脉通道

（2）快速补液扩容：输注生理盐水、林格氏液，必要时输血

（3）应用止血药物，可联合使用

（4）纠正休克：维持血压，必要时使用血管活性药物

（5）急诊行肾动脉造影+选择性肾动脉栓塞术：这是治疗PCNL术后严重出血的首选方法，可准确识别出血血管并进行栓塞

（6）对于保守治疗无效或生命体征不稳定者，需考虑开放手术探查止血

二、术后感染的防治

（一）感染的原因及分类

术后感染包括尿路感染、肾周感染、全身性感染（尿源性脓毒血症）等。常见原因包括：

1.术前因素

（1）术前尿路感染未完全控制

（2）结石本身为感染性结石（如磷酸镁铵结石）

（3）合并糖尿病、免疫力低下

2.术中因素

（1）术中灌注液压力过高导致细菌入血

（2）操作时间过长

（3）无菌操作不严格

3.术后因素

（1）引流管不畅导致尿液潴留

（2）双J管留置时间过长

（3）术后饮水量不足

（二）感染的临床表现及识别要点

1.尿路感染

（1）发热，体温可38℃，伴寒战

（2）患侧腰部胀痛、叩击痛

（3）尿频、尿急、尿痛

（4）尿液浑浊，可有异味

（5）血常规：白细胞计数升高（10×10?/L），中性粒细胞比例增高

（6）尿常规：白细胞满视野，可有细菌

2.尿源性脓毒血症（严重感染）

（1）高热（39℃），伴寒战

（2）心率增快（90次/分），呼吸急促

（3）血压下降，收缩压90mmHg

（4）意识模糊、烦躁不安

（5）多器官功能障碍表现

（6）降钙素原（PCT）显著升高

（三）感染的预防措施

1.术前预防

（1）尿常规、尿培养检查：明确是否存在尿路感染

（2）对尿路感染者，术前使用敏感抗生素治疗3-5天，待感染控制后再手术

（3）术中结石培养（尤其是复杂结石、感染性结石），有助于指导术后抗生素选择

（4）控制基