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儿科儿童急性肾小球肾炎诊疗指南与技术操作规范

一、概述

急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床上以急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征。儿科最常见的是急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN），本指南主要围绕APSGN展开。

二、诊断

（一）临床表现

1.前驱感染：发病前13周多有呼吸道或皮肤链球菌前驱感染史，如急性咽炎、扁桃体炎、猩红热、脓疱疮等。

2.典型表现

水肿：70%的患儿有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者23天遍及全身，呈非凹陷性。

血尿：50%70%的患儿有肉眼血尿，呈洗肉水样或浓茶色，持续12周即转为镜下血尿。

蛋白尿：程度不等，有20%左右可达肾病水平。

高血压：约30%80%的病例有血压增高，一般学龄前儿童120/80mmHg，学龄儿童130/90mmHg。

3.严重表现

严重循环充血：常发生在起病1周内，由于水钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。表现为呼吸急促、肺部湿啰音，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、咳粉红色泡沫痰、心脏扩大、甚至奔马律等。

高血压脑病：由于血压骤升，超过脑血管代偿性收缩机制，使脑组织血液灌注急剧增多而致脑水肿。临床上出现剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。

急性肾功能不全：常发生于疾病初期，出现尿少、无尿等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续35天，在尿量逐渐增多后，病情好转。

（二）实验室检查

1.尿液检查

常规检查：尿蛋白多在++++之间，镜检除大量红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型。

尿比重：多升高，早期可达1.0201.032。

2.血液检查

血常规：常有轻、中度贫血，白细胞计数可正常或增高，此与原发感染灶是否存在有关。

肾功能：血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）可升高，内生肌酐清除率（Ccr）降低。

血清补体：起病初期血清C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常，对诊断本病意义很大。

抗链球菌抗体：抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高，通常在感染后1014天开始升高，35周达高峰，以后逐渐下降，可持续数月甚至1年。

3.其他检查

咽拭子或皮肤分泌物培养：可发现A组β溶血性链球菌。

肾活检：一般不需要，但当与急进性肾炎鉴别困难或病情迁延者，可考虑进行肾活检以明确诊断。

（三）诊断标准

1.起病前13周有链球菌前驱感染史。

2.临床上出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压等表现。

3.血清C3下降，伴或不伴ASO升高。

4.排除其他类型的肾小球疾病。

三、治疗

（一）一般治疗

1.休息

急性期需卧床休息23周，直到肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常，方可下床做轻微活动。

血沉正常可上学，但应避免重体力活动。

尿Addis计数正常后可恢复正常活动。

2.饮食

有水肿、高血压者应限盐，食盐摄入量12g/d。

有氮质血症时应限制蛋白质摄入，可给予优质动物蛋白0.5g/（kg·d）。

供给高糖饮食以满足小儿能量需要。

除非严重少尿或循环充血，一般不必严格限水。

（二）抗感染治疗

有链球菌感染灶者，应给予青霉素或其他敏感抗生素治疗1014天，以彻底清除体内病灶中残存细菌，减轻抗原抗体反应。对青霉素过敏者可改用红霉素等。

（三）对症治疗

1.利尿

经控制水、盐摄入后，水肿仍明显者，可应用利尿剂。

一般选用氢氯噻嗪，剂量为12mg/（kg·d），分23次口服。

重症患儿可用呋塞米，口服剂量为25mg/（kg·d），注射剂量为12mg/（kg·次），必要时可每46小时重复应用。

2.降压

凡经休息、限盐、利尿后血压仍高者，应给予降压药。

首选硝苯地平，剂量为0.250.5mg/（kg·d），分34次口服或舌下含服。

也可选用卡托普利，初始剂量为0.30.5mg/（kg·d），分23次口服，根据血压调整剂量。

（四）严重表现的治疗

1.严重循环充血

严格限制水、钠摄入，尽快利尿、降压。

有肺水肿者，可加用硝普钠，将硝普钠25mg加入5%葡萄糖液500ml中，以每分钟0.5μg/kg的速度静脉滴注，根据血压调整滴速，最大量不超过每分钟8μg/kg。

必要时可采用血液滤过或腹膜透析治疗。

2.高血压脑病

选用强有力的降压药迅速控制血压，首选硝普钠，用法同上。

有惊厥者应及时止惊，可给予地西泮，剂量为0.30.5mg/（kg·次），静脉注射，最大剂量不超过10mg。

同时给予脱水剂降低颅内压，如甘露醇，剂量为0.51g/（kg·次），快速静脉滴注。

3.急性肾功能不全

严格控制入液量，“量出为入”，每日液量=前一日尿量+不显性失水+异常