(完整版)包皮包茎环切术知情同意书.docx

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(完整版)包皮包茎环切术知情同意书

双方基本信息

医方

医疗机构名称:[医疗机构全称]

地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

经治医生姓名:[医生姓名]

医生执业证书编号:[具体编号]

患方

患者姓名:[患者姓名]

性别:[男]

年龄:[X岁]

身份证号:[身份证号码]

联系地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

家属姓名:[家属姓名](与患者关系:[具体关系])

家属联系电话:[电话号码]

活动目的背景及具体流程

目的背景

包皮过长是指包皮覆盖尿道口,但能上翻,露出尿道口和阴茎头;包茎则是指包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连,使包皮不能上翻露出阴茎头。

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