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张力性气胸的急诊处理流程

前言

张力性气胸是胸部创伤及医源性操作中最为危急的并发症之一，发病急骤，进展迅速，可在数分钟至数十分钟内因呼吸循环衰竭导致死亡。据统计，未及时处理的张力性气胸患者病死率超过90%，而及时诊断并有效干预的患者生存率可达85%以上。创伤患者中，张力性气胸发生率约占胸部损伤的1%-2%，医源性张力性气胸多见于机械通气、胸腔穿刺及中心静脉置管过程中。由于病情凶险，急诊医师必须在短时间内完成诊断并采取果断措施，分秒必争。本文将系统阐述张力性气胸的病理生理机制、临床识别、急诊处理流程、操作规范及后续管理策略，为急诊救治提供标准化参考。

病理生理与发病机制

发病机制

张力性气胸的核心机制是胸膜腔内形成“单向活瓣”。当肺组织或支气管壁破裂时，裂口形成活瓣结构：吸气时胸膜腔负压增大，外界空气通过裂口进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，裂口受压闭合，气体无法排出。如此循环，胸膜腔内气体越积越多，压力持续升高，最终超过大气压。

病理生理变化

胸膜腔内压持续升高导致以下病理生理改变：

?肺组织进行性压缩：肺组织被压缩至肺门附近，有效通气面积急剧减少，导致严重低氧血症。

?纵隔移位：高压将纵隔、心脏、大血管推向健侧，影响心脏舒张和静脉回流，回心血量显著减少，心输出量下降。

?腔静脉受压：上、下腔静脉受压扭曲，静脉回流受阻，加重循环衰竭。

?健侧肺受压：纵隔移位压迫健侧肺组织，进一步降低通气功能。

?心肺交互影响：心脏受压及低氧血症共同导致心律失常、心肌缺血，最终心跳骤停。

常见病因

病因类型

具体原因

发生机制

临床特点

创伤性

肋骨骨折断端刺破肺实质

骨折片撕裂肺组织

最常见，多伴其他损伤

穿透伤

刀刺伤、枪弹伤直接损伤胸膜

胸膜与外界交通

可合并开放性气胸

医源性

机械通气压力过高

肺泡破裂

重症患者，起病隐匿

医源性

中心静脉置管刺破胸膜

误伤肺组织或血管

操作中或操作后发生

自发性

肺大疱破裂

原有肺大疱基础

少数患者可发展为张力性

临床识别

临床表现

张力性气胸的临床表现典型且进展迅速，急诊医师需熟练掌握。

症状表现

?呼吸困难：进行性加重的呼吸困难是核心症状，患者在短时间内出现明显气促、呼吸费力，口唇发绀。

?胸痛：患侧胸部剧烈疼痛，可放射至肩部、背部或腹部，随呼吸及咳嗽加重。

?焦虑不安：由于严重缺氧，患者常表现为极度焦虑、烦躁不安，甚至濒死感。

?意识改变：缺氧加重时，患者可出现意识模糊、嗜睡、昏迷。

体征表现

?患侧胸廓饱满：对比观察，患侧胸廓明显隆起，呼吸运动减弱或消失。

?呼吸音消失：患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音完全消失或极弱。

?气管移位：气管向健侧明显移位，心尖搏动向健侧移位。

?循环衰竭体征：血压下降、心率增快、颈静脉怒张，严重者出现休克。

?皮下气肿：部分患者可触及胸部或颈部皮下气肿，捻发感明显。

快速识别要点

在急诊环境中，面对创伤或危重患者，若出现以下征象，应高度怀疑张力性气胸：

?突发或进行性加重的呼吸困难，伴胸痛。

?患侧胸廓饱满、呼吸音消失。

?气管向健侧移位，颈静脉怒张。

?血压下降，心率增快，循环不稳定。

?既往有胸部创伤、胸部手术或机械通气史。

需要注意的是，正压通气患者由于呼吸机维持通气，呼吸困难的早期表现可能被掩盖，需警惕其他体征。

急诊处理原则

张カ性气胸的处理遵循“边诊断、边治疗”的原则，不可等待影像学检查确认。一旦临床怀疑，应立即采取果断措施。

处理原则

?立即减压：胸膜腔减压是挽救生命的唯一措施，必须争分夺秒。

?边抢救、边检查：怀疑张力性气胸时，应立即行胸腔穿刺减压，同时准备影像学检查确认。

?生命支持：同步进行呼吸支持、循环支持，维持氧合和血流动力学稳定。

?防治并发症：减压后需密切观察，防治感染、血胸、复张性肺水肿等并发症。

时间窗

?黄金时间：从发病到减压的时间直接影响预后，理想情况下应在10-15分钟内完成减压。

?延迟后果：超过30分钟未处理，患者病死率显著增加，幸存者也可能遗留严重脑缺氧后遗症。

急诊处理流程

第一步：快速评估与识别（0-2分钟）

病史快速询问

?受伤机制：近期有无胸部创伤（车祸、坠落、挤压伤）或穿透伤（刀伤、枪伤）。

?医源性因素：近期有无胸腔穿刺、中心静脉置管、机械通气等操作。

?症状进展：呼吸困难、胸痛的发生时间及进展速度。

快速体格检查

?观察胸廓：对比双侧胸廓是否对称，患侧是否饱满。

?检查呼吸音：快速对比双侧呼吸音，听诊锁骨中线第二肋间及腋前线。

?检查气管：轻触气管，判断是否移位。

?测量生命体征：血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度。

?检查颈静脉：颈静脉是否怒张，提示静脉回流受阻。

临床判断

若患者出现：呼吸困难+患侧胸廓饱满+呼吸音消失+气管移位+颈静脉怒张，应立