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创伤性气胸的诊断与治疗

前言

创伤性气胸是胸部创伤中常见的危急重症，约占胸部损伤的40%-50%。随着现代交通、建筑及工业事故的增多，创伤性气胸发病率呈上升趋势。据统计，我国每年因胸部创伤致死人数超过10万，其中气胸相关死亡率占15%-20%。创伤性气胸可分为闭合性、开放性和张力性三类，临床表现差异显著，部分病例进展迅速，可在短时间内危及生命。及时准确的诊断和规范有效的治疗是降低病死率、改善预后的关键。本文将系统阐述创伤性气胸的病理生理机制、临床分型、诊断流程、治疗策略及并发症防治，为临床急诊救治提供循证依据。

病理生理与临床分型

发病机制

创伤性气胸的发生机制主要包括以下几个方面：

?钝性损伤：胸部受挤压、撞击时，肋骨骨折断端刺破肺组织或胸膜，导致肺泡破裂，气体进入胸膜腔。交通伤、坠落伤、重物挤压是最常见原因。

?穿透伤：刀刺伤、枪弹伤等直接穿透胸壁，造成胸膜腔与外界相通。锐器伤多见于斗殴、抢劫，枪伤见于武装冲突或意外走火。

?医源性损伤：胸腔穿刺、中心静脉置管、机械通气压力过高等医源性操作也可导致气胸，虽非典型创伤，但临床处理原则与创伤性气胸相似。

病理生理变化

胸膜腔内负压环境被破坏后，出现以下病理生理改变：

?肺压缩：胸膜腔积气使肺组织受压萎陷，通气面积减少，导致通气血流比例失调，动脉血氧分压下降。

?纵隔移位：大量积气可将纵隔推向健侧，压迫健侧肺及大静脉，回心血量减少，心输出量下降，严重时可引起休克。

?呼吸循环衰竭：张力性气胸时，胸膜腔内压持续升高，静脉回流受阻，可迅速导致呼吸循环衰竭，甚至心脏骤停。

临床分型

根据胸膜腔与外界相通情况及病情严重程度，创伤性气胸可分为以下三型：

分型

胸膜腔特点

常见原因

临床表现

病情进展

紧急程度

闭合性气胸

胸膜腔密闭

肋骨骨折、肺挫伤

轻度呼吸困难，肺压缩30%

相对稳定

中等

开放性气胸

胸膜腔与外界相通

穿透伤、大面积胸壁缺损

吸气时空气进入，呼气时排出

纵隔摆动明显

紧急

张力性气胸

胸膜腔内压升高

肺裂口形成单向活瓣

严重呼吸困难，循环衰竭

进展迅速，危及生命

极紧急

闭合性气胸

胸膜腔与外界不相通，空气多来自肺组织破裂，胸壁无开放性伤口。常见于肋骨骨折断端刺破肺实质，或胸部挤压时肺泡破裂。肺组织压缩程度不一，轻度闭合性气胸（肺压缩30%）可无明显症状，中度（30%-50%）出现呼吸困难，重度（50%）症状明显。闭合性气胸若裂口闭合，积气可自行吸收；若裂口持续漏气，可发展为张力性气胸。

开放性气胸

胸膜腔通过开放性伤口与外界直接相通，呼吸时空气自由进出胸膜腔。典型表现为胸部开放性伤口，伴嘶嘶声，吸气时空气经伤口进入胸膜腔，呼气时排出，形成吸吮性胸部伤口。开放性气胸可引起纵隔摆动（吸气时纵隔移向健侧，呼气时移向患侧），导致呼吸循环严重紊乱，需紧急封闭伤口。

张力性气胸

最危急的气胸类型，胸膜腔内形成单向活瓣机制：吸气时空气进入胸膜腔，呼气时无法排出，胸膜腔内压持续升高，可超过大气压。临床表现为进行性加重的呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、血压下降、心率增快，患侧胸廓饱满、呼吸音消失。若不及时处理，可在数分钟至数十分钟内因呼吸循环衰竭死亡。

核心临床表现

症状表现

创伤性气胸的症状与胸膜腔积气量、肺组织压缩程度及是否合并其他损伤密切相关：

?胸痛：几乎所有患者均有胸痛，性质尖锐，位于患侧胸部或背部，随呼吸、咳嗽加重。开放性气胸患者可诉伤口处疼痛伴进气感。

?呼吸困难：程度不一，轻度气胸可无明显呼吸困难，中度气胸活动后气促，重度及张力性气胸出现静息状态下呼吸困难，伴呼吸急促、费力。张力性气胸呼吸困难呈进行性加重。

?咳嗽：刺激性干咳，与胸膜受刺激、支气管受压有关。

?休克表现：张力性气胸或大量血胸合并气胸时，可出现面色苍白、四肢湿冷、意识模糊等休克表现。

体征表现

体格检查是诊断创伤性气胸的重要手段，不同类型气胸体征各异：

?胸廓外观：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，开放性气胸可见开放性伤口，伤口处随呼吸有气体进出声。

?触诊：气管移向健侧（大量积气时），患侧语颤减弱或消失，皮下气肿时可触及捻发感。

?叩诊：患侧呈鼓音或过清音，大量积气时心界叩不出，纵隔移位时心尖搏动向健侧移位。

?听诊：患侧呼吸音减弱或消失，严重时完全听不到呼吸音。开放性气胸可闻及吸吮声。

?循环体征：心率增快，血压可正常或下降，颈静脉怒张提示张力性气胸或心包填塞。

特殊体征

?Hamman征：少量气胸合并纵隔气肿时，心前区可听到与心跳同步的爆裂音。

?吞咽困难：纵隔气肿压迫食管可引起吞咽困难。

?声音嘶哑：喉返神经受压所致，提示纵隔明显移位。

诊断流程

创伤性气胸的诊断需结合病史、临床表现及影像学检查，遵循初步判断-影像确认-病情评估的流程，对于危重患者需边诊断边治疗。

病史