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206.肾结石的诊断与体外冲击波碎石治疗

前言

肾结石是泌尿系统常见疾病,也是全球范围内的重要公共卫生问题。我国是世界三大结石高发区之一,肾结石发病率呈逐年上升趋势。据统计,我国肾结石患病率约为5%~10%,男女之比约3∶1,好发年龄为30~50岁,约占全部泌尿系结石的80%以上。肾结石不仅可引起剧烈的肾绞痛、血尿等症状,还可能导致泌尿系梗阻、感染、肾功能损害等严重并发症,严重影响患者生活质量。体外冲击波碎石术作为一种非侵入性治疗技术,自20世纪80年代应用于临床以来,已成为上尿路结石的首选治疗方法之一。本文将系统阐述肾结石的流行病学特征、临床表现、诊断路径、体外冲击波碎石治疗的适应证与禁忌证、操作规范及并发症管理,为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

症状特征

肾结石的临床表现取决于结石的大小、位置、移动情况及是否合并梗阻或感染,症状多样且个体差异显著。

肾绞痛

典型表现为突发性、阵发性剧痛,多由于结石移动或嵌顿于肾盂输尿管交界处引起输尿管平滑肌痉挛所致。疼痛常始于患侧肋脊角或腰部,沿输尿管向下腹部、腹股沟区、大腿内侧及外阴部放射。男性患者疼痛可放射至阴囊和睾丸,女性患者可放射至阴唇。肾绞痛发作时,患者常因剧痛而辗转不安、大汗淋漓,可伴有恶心、呕吐、面色苍白等自主神经症状。疼痛持续时间不等,从数分钟至数小时不等,结石停止移动后疼痛可突然缓解。

血尿

约90%的肾结石患者伴有血尿,多为镜下血尿,少数表现为肉眼血尿。血尿机制为结石移动时损伤肾盂、输尿管黏膜所致。血尿的严重程度与结石对黏膜损伤程度相关,但血尿多少与疼痛严重程度不成正比。值得注意的是,若结石固定不动或尿路完全梗阻,可能无明显血尿。

膀胱刺激征

结石移行至输尿管末段或进入膀胱时,可刺激膀胱三角区及后尿道,引起尿频、尿急、尿痛等症状。输尿管末段结石常以膀胱刺激征为主要表现,易误诊为急性膀胱炎或尿路感染。

排石现象

部分患者在排尿时可发现细小结石随尿液排出,俗称尿砂,是尿石症诊断的有力证据。排出的结石多为砂粒状或米粒状,收集后可进行结石成分分析。

体征与全身症状

局部体征

?肾区叩击痛:患侧肋脊角叩击呈阳性,是肾结石的重要体征。

?输尿管点压痛:结石位于输尿管中上段时,患侧沿输尿管走行区可有压痛。

?腹肌紧张:严重肾绞痛或合并肾周脓肿时,患侧腹部肌肉可出现保护性紧张。

全身症状

?发热:合并泌尿系感染时,可出现畏寒、发热,体温可达38℃以上,严重者可发展为脓毒血症。

?尿闭:双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾结石梗阻时,可出现急性尿闭,表现为无尿,需急诊处理。

?肾功能不全:长期或双侧尿路梗阻可导致肾功能损害,表现为水肿、恶心、乏力等尿毒症症状。

并发症表现

肾结石可引起多种并发症,临床表现各异:

?泌尿系感染:表现为尿频、尿急、尿痛,伴发热,尿常规示白细胞明显升高,尿培养阳性。

?肾积水:结石梗阻导致尿液排出受阻,肾盂扩张,患者可出现腰部胀痛,超声可见肾盂分离。

?肾周脓肿:感染穿透肾包膜,形成肾周脓肿,患者出现高热、寒战、腰痛加剧,体检可触及腰部包块。

?恶性肿瘤:长期存在的肾结石,尤其是巨大的鹿角状结石,可刺激尿路上皮发生鳞状上皮化生,少数可发展为鳞状细胞癌。

诊断路径

肾结石的诊断遵循临床怀疑-实验室检查-影像学确诊-病因分析的流程,需结合病史、体格检查及多项辅助检查综合判断。

病史与体格检查

病史采集

?现病史:详细询问疼痛部位、性质、发作特点、持续时间及放射范围;有无血尿、尿频、尿急、尿痛等症状;既往有无类似发作史。

?既往史:有无肾脏疾病、尿路感染、甲状旁腺功能亢进等代谢性疾病史;有无长期服用导致结石形成的药物(如磺胺类药物、氨苯喋啶等)。

?家族史:肾结石有一定的家族聚集性,需询问直系亲属有无结石病史。

?生活习惯:饮食习惯、饮水量、运动情况等,有助于分析结石形成的代谢因素。

体格检查

?腰部触诊:触诊患侧肾区有无压痛、包块,肾脏大小及质地。

?肋脊角叩击:叩击患侧肋脊角,观察有无叩击痛。

?输尿管点压痛:沿双侧输尿管走行区进行压痛检查。

?腹部触诊:检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张,排除急腹症。

实验室检查

尿液检查

?尿常规:可发现红细胞、白细胞及结晶。红细胞提示结石损伤尿路黏膜;白细胞增多提示合并感染;尿液pH值对结石成分判断有参考价值,pH5.5提示尿酸结石,pH7.0提示感染性结石。

?尿沉渣:镜检可见红细胞、白细胞、管型及结晶,草酸钙结晶、尿酸结晶等对结石成分分析有提示意义。

?尿细菌培养:合并感染时需进行尿培养及药敏试验,指导抗生素选择。

?24小时尿液分析:测定尿钙、尿磷、尿尿酸、尿草酸、尿枸橼酸等代谢产物,评估结石形成的代谢危险因素。正常24小时尿钙6.25mmol,尿酸排出量2.4~4.1mm