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肾损伤的分级与手术治疗指征

前言

肾损伤是泌尿系统最常见的创伤性疾病,占腹部创伤的8%~10%,其中约65%的泌尿生殖系统损伤累及肾脏。根据损伤机制,可分为钝性损伤(85%~90%)和穿透性损伤(10%~15%)。钝性损伤多见于车祸、坠落或暴力直接打击,穿透性损伤则常见于枪击或锐器伤。近年来,随着影像学技术的发展和多学科协作诊疗模式的推广,肾损伤的治疗理念已从传统的积极手术探查转向以血流动力学状态为核心的个体化、阶梯式管理策略。美国创伤外科协会(AAST)肾损伤分级系统(2018年更新版)为临床评估损伤严重程度、制定治疗决策提供了标准化工具。然而,血尿程度与损伤严重程度并不总是平行,部分严重肾损伤甚至无明显血尿表现,这给临床诊断和治疗带来挑战。本文将系统阐述肾损伤的核心临床表现、AAST分级标准、诊断流程、手术指征及管理策略,为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

早期症状

肾损伤的早期表现取决于损伤程度和部位。轻度损伤(Ⅰ~Ⅱ级)患者症状往往轻微,仅表现为腰部钝痛或局部压痛,叩击痛阳性,疼痛可向会阴部放射。大多数患者出现血尿,包括肉眼血尿和镜下血尿,约90%的肾损伤患者可见血尿表现。然而,需特别注意的是,血尿程度与损伤严重程度并不完全正相关。约5%的严重肾损伤(特别是肾血管损伤或肾盂输尿管连接处损伤)可能无明显血尿,而轻度损伤却可能表现为明显血尿,因此不能单纯依赖血尿程度判断病情严重程度。

局部压迫症状

随着损伤程度加重或出现并发症,患者可出现局部压迫及占位效应相关症状:

?肾周血肿增大:可触及腰部或侧腹部肿块,质地较硬,边界不清,伴明显压痛。血肿若压迫周围组织,可引起腹胀、恶心呕吐等胃肠道症状。

?腹膜刺激征:当肾周血肿破入腹腔或合并腹腔脏器损伤时,可出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征,需与急腹症鉴别。

?腰大肌刺激征:肾损伤引起的血肿或尿外渗可刺激腰大肌,导致患侧髋关节屈曲畸形,患者常采取屈膝卧位以减轻疼痛。

全身症状与休克表现

中重度肾损伤(Ⅲ级及以上)可因大量失血或严重并发症导致全身症状:

?休克表现:收缩压90mmHg,心率增快100次/分,面色苍白、四肢湿冷、尿量减少(0.5ml/kg/h),提示严重出血。肾蒂血管撕裂、肾粉碎性损伤是休克的主要原因,需紧急处理。

?发热:肾损伤后因血肿吸收或继发感染可出现发热,体温多在38℃左右。若体温持续升高超过39℃或伴有寒战,需警惕肾周脓肿、尿源性脓毒血症等严重并发症。

?贫血表现:血红蛋白进行性下降,红细胞计数、红细胞压积持续降低,提示活动性出血。严重者可出现头晕、乏力、心悸等贫血症状。

AAST肾损伤分级标准

AAST肾损伤分级系统是目前国际公认的标准分级方法,2018年更新版纳入了血管损伤(假性动脉瘤、动静脉瘘)的影像学评估标准。该系统根据肾实质损伤深度、是否累及集合系统及血管受累情况,将肾损伤分为五级,对治疗决策和预后判断具有重要指导价值。

分级

肾实质损伤特点

集合系统受累

血管损伤

血肿特征

治疗策略倾向

Ⅰ级

肾挫伤,无裂伤或包膜下血肿

无

无

包膜下血肿,无扩展

保守治疗

Ⅱ级

浅表裂伤1cm深度

无

无

肾周血肿局限于肾周筋膜内

保守治疗

Ⅲ级

深部裂伤1cm深度

无

活动性出血局限于肾周筋膜内

肾周血肿可较大

保守治疗,密切观察

Ⅳ级

裂伤累及髓质,深度1cm

是,伴尿外渗

肾段血管损伤或节段性梗死;活动性出血超出肾周筋膜

肾周血肿大,可扩展

保守或手术,需个体化

Ⅴ级

肾粉碎性破裂

是

肾门血管撕裂或主肾动脉/静脉离断

巨大腹膜后血肿,伴活动性出血

手术治疗为主

**特殊说明**:双侧肾损伤时,分级应上调一级直至Ⅲ级;多发性损伤也需上调一级直至Ⅲ级。这一规定旨在强调双侧或多发肾损伤的临床风险更高,需更加积极的监测和干预。

Ⅰ级肾损伤

最轻的肾损伤类型,表现为肾实质挫伤或包膜下血肿。肾包膜完整,肾盂肾盏无损伤,无尿外渗。患者通常仅有轻微腰部疼痛或不适,肉眼血尿少见,多为镜下血尿。影像学检查可见肾实质内小片状低密度挫伤区或包膜下新月形高密度血肿影,血肿无扩展征象。此类损伤占所有肾损伤的30%~40%,预后良好,保守治疗成功率接近100%。

Ⅱ级肾损伤

肾实质浅表裂伤,深度小于1cm,未累及集合系统,无尿外渗表现。肾周血肿局限于肾周筋膜内,无扩展趋势。临床表现较Ⅰ级稍重,可出现肉眼血尿,但多为淡红色,腰部疼痛较明显。增强CT可见肾皮质浅表裂隙状低密度影,肾周脂肪间隙模糊,可见条片状高密度影。此类损伤保守治疗效果满意,肾切除率5%。

Ⅲ级肾损伤

肾实质深部裂伤,深度超过1cm,但未累及集合系统,无明显尿外渗。部分患者可伴有活动性出血,但出血局限于肾周筋膜内。临床表现为明显的肉眼血尿,腰部剧烈疼痛,可触及肾区肿块。CT示肾实质深达髓质的裂隙,可伴