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2026社区卫生服务中心工作计划

2026年，我中心将以“强基础、提质量、惠民生”为总体目标，围绕基本医疗、公共卫生、健康管理、中医药服务及能力建设五大核心领域，系统推进服务模式创新与服务效能提升，切实满足辖区居民全生命周期健康需求。具体工作计划如下：

一、深化基本医疗服务，筑牢居民健康“首诊防线”

以“便捷、精准、连续”为导向，优化门诊服务流程，强化全科医疗核心地位。一是完善科室功能布局，在现有全科、内科、外科基础上，增设康复医学科（重点开展术后功能恢复、慢性疼痛干预）、心理疏导室（配备专业心理咨询师，针对青少年情绪障碍、老年抑郁等常见问题提供干预），同步升级检验室设备，新增糖化血红蛋白快速检测仪、尿液分析仪等基层急需设备，确保30分钟内出具常规检验报告。二是推行“全科+专科”联合门诊模式，与辖区二级医院建立专家轮值机制，每周三、五安排心内科、内分泌科专家坐诊，重点解决高血压合并靶器官损害、糖尿病并发症等复杂病例的诊断与转诊衔接问题。三是优化家庭医生签约服务，针对不同人群制定差异化签约包：普通居民提供“基础包”（含年度健康评估、2次免费健康咨询）；65岁以上老年人、慢性病患者提供“升级包”（增加季度上门随访、用药调整指导、中医体质辨识）；孕产妇提供“孕产期专属包”（含4次孕期健康讲座、产后42天上门访视）。全年目标实现签约服务覆盖率65%以上，重点人群（高血压、糖尿病、孕产妇、老年人）签约率达85%，履约率不低于90%。

二、做细公共卫生服务，织密健康风险“防控网络”

聚焦重点人群与关键环节，提升公共卫生服务精细化水平。一是强化传染病防控，建立“监测-预警-处置”闭环机制：针对流感、手足口病等常见传染病，每月分析门诊就诊数据，对发热、皮疹等症状病例实行24小时登记报告；联合社区居委会，在学校、托幼机构周边设置健康宣教点，每学期开展2次传染病防控培训；储备流感疫苗、手足口病疫苗等应急物资，确保重点人群接种覆盖率达90%以上。二是优化慢性病管理，推行“一人一档一方案”：高血压患者按危险分层管理（低危每季度1次随访，中高危每月1次），重点监测血压波动、服药依从性及心脑血管事件预警指标（如晨起血压≥160/100mmHg、新发头晕头痛）；糖尿病患者每季度开展空腹血糖+餐后2小时血糖检测，每半年检测糖化血红蛋白，对合并视网膜病变、周围神经病变者纳入专科转诊“绿色通道”；全年目标实现高血压规范管理率≥75%，糖尿病规范管理率≥70%，控制率分别提升至60%、55%。三是加强妇幼健康服务，完善“孕前-孕期-产后”全程管理：孕前优生健康检查覆盖率达90%，孕期产检率保持100%，重点对高龄孕妇、妊娠合并症患者增加产检频次（孕28周后每2周1次）；产后访视覆盖所有产妇，重点关注产后抑郁倾向（通过爱丁堡产后抑郁量表筛查），对筛查阳性者联合心理科制定干预方案。四是推进老年健康服务，构建“预防-治疗-康复”一体化模式：为65岁以上老年人提供年度免费体检（增加胸部低剂量CT、骨密度检测项目），对体检异常者（如肺结节、骨质疏松）建立跟踪随访档案；联合养老机构开展“健康进社区”活动，每月举办1次老年健康讲座（内容涵盖跌倒预防、合理用药、认知功能维护）；针对失能、半失能老人，提供“家庭病床”服务（每2周1次上门巡诊，指导康复训练）。

三、创新健康管理模式，打造全周期服务“特色品牌”

以居民健康需求为导向，探索“预防为主、主动干预”的健康管理路径。一是建立“健康积分”激励机制，居民通过参与健康讲座、完成年度体检、规范控制血压/血糖等行为可累积积分，积分可兑换免费中医理疗（如艾灸、拔罐）、健康工具包（电子血压计、血糖试纸）等，激发居民主动参与健康管理的积极性。二是开展“健康小屋”延伸服务，在辖区3个社区设立“健康小屋”，配备智能健康监测设备（支持血压、血糖、体重、腰围一键测量并同步至电子健康档案），安排医护人员每周二、四驻点，为居民提供即时健康指导；针对监测数据异常者（如血压≥140/90mmHg），24小时内由家庭医生团队进行电话随访，必要时安排门诊复诊。三是推进“互联网+健康管理”，开发“社区健康”微信小程序，功能涵盖健康档案查询、预约挂号、报告查询、在线咨询（医生2小时内回复）、健康知识推送（每日1条科普短视频）；针对慢性病患者，设置“用药提醒”功能（根据处方自动生成服药时间闹钟），并通过小程序收集患者用药反馈（如出现头晕、恶心等不良反应），由药师团队每周汇总分析，调整用药方案。四是实施“重点人群健康干预项目”：针对青少年，联合学校开展“护眼行动”（每学期2次视力筛查，对近视进展过快者制定个性化用眼指导方案）；针对职场人群，开展“颈肩腰腿痛干预计划”（每月1次工间操指导，提供穴位按摩视频教程）；针对肥胖儿童，开设“健康减重训练营”（每周末组织户外活