诊断学概论：外科术前评估课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

诊断学概论：外科术前评估课件

01前言

前言作为一名在外科病房工作了12年的护理组长，我始终记得带教时带教老师说过的一句话：“手术台上的风险，一半在刀下，一半在刀前。”这里的“刀前”，指的就是术前评估——它是连接患者基础状态与手术安全的“第一扇门”。这些年，我参与过胃癌根治术、肝叶切除术、髋关节置换术等各类手术患者的术前管理，见过因为漏评一个“不起眼”的房颤病史导致术中出现血栓的惊险，也见证过通过系统评估调整血糖后患者平稳度过手术的安心。

外科术前评估绝不是简单的“量血压、问过敏史”，而是一个多维度、动态化的系统工程。它需要我们从生理、心理、社会支持等多个层面，预判手术风险，制定个体化干预方案，最终为患者搭建一条从“术前焦虑”到“术后康复”的安全通道。今天，我想用一个真实的病例为线索，和大家聊聊外科术前评估的“里里外外”。

02病例介绍

病例介绍2023年8月，我们科收治了一位65岁的患者王师傅。他因“上腹部隐痛3月，加重伴黑便1周”入院，胃镜检查提示胃窦部溃疡型腺癌，病理证实为低分化腺癌，CT显示肿瘤未突破浆膜层，无远处转移，拟行“腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫）”。

王师傅是退休工人，平时身体硬朗，但有3个“老问题”：高血压病史8年（规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-85mmHg）；2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L）；还有30年吸烟史（每天10支），戒了5年又复吸了2年。入院时他精神状态一般，反复问护士：“手术风险大不大？切了胃还能吃饭吗？”老伴在一旁抹眼泪，儿子则拿着手机不停查“胃癌手术死亡率”。

病例介绍这个病例很典型：患者有基础疾病、不良生活习惯，合并明显的焦虑情绪，且手术创伤大、涉及多器官功能影响。这样的患者，术前评估稍有疏漏，都可能导致术中循环波动、术后吻合口瘘或肺部感染等问题。

03护理评估

护理评估接到王师傅的病例后，我们护理团队立即启动了“三级评估”：责任护士初评、护理组长复评、联合医生/麻醉师终评。评估内容涵盖“生理-心理-社会”三大维度，具体如下：

生理评估：从“数据”到“功能”的深度挖掘一般情况：身高168cm，体重62kg（近3月体重下降5kg），BMI21.8（正常范围），但肌肉量减少（握力测试28kg，低于同龄男性正常下限30kg），提示存在“隐性营养不良”。12呼吸系统：吸烟史导致肺功能受损——肺功能检查FEV1/FVC72%（轻度阻塞性通气功能障碍），血氧饱和度（静息）97%，但爬2层楼后气促（MMRC呼吸困难分级2级）。3心血管系统：静息心率78次/分，律齐；动态心电图提示偶发房早（24小时56次），无ST-T改变；心脏超声左室射血分数（LVEF）65%（正常），但颈动脉超声显示内膜增厚伴斑块（最大斑块1.2×0.6cm），提示存在动脉粥样硬化基础。

生理评估：从“数据”到“功能”的深度挖掘代谢与营养：空腹血糖6.8mmol/L（略高），糖化血红蛋白6.9%（提示近3月血糖控制一般）；血清白蛋白38g/L（正常下限），前白蛋白180mg/L（低于正常200-400mg/L），转铁蛋白2.1g/L（正常2.2-4.0g/L），提示蛋白质合成不足。

其他系统：肾功能（血肌酐89μmol/L）、凝血功能（PT12.3s，INR1.05）均正常；下肢静脉超声无血栓，但足背动脉搏动稍弱（可能与长期高血压有关）。

心理与社会评估：被“忽视”的手术风险源王师傅入院第2天，责任护士小周用“医院焦虑抑郁量表（HADS）”给他做了评估：焦虑评分12分（≥8分提示焦虑），抑郁评分9分（≥8分提示抑郁）。他反复说：“我这辈子没住过院，一想到要在肚子上打洞、切胃，就心慌得睡不着。”老伴则悄悄告诉我们：“他平时是家里的顶梁柱，现在突然病了，总觉得自己成了累赘。”儿子虽然表面冷静，但多次询问“如果手术中出意外，你们能保证抢救吗？”——这反映出家属对手术的认知偏差和信任危机。

评估小结：风险点在哪里？综合评估后，我们梳理出王师傅的术前高危因素：①心血管：动脉粥样硬化基础，可能增加术中血栓风险；②呼吸：吸烟相关的肺功能下降，术后肺部感染/肺不张风险高；③代谢：血糖控制临界，可能影响吻合口愈合；④营养：隐性营养不良，增加术后感染和切口愈合不良风险；⑤心理：焦虑抑郁状态，可能导致应激性血压升高、睡眠障碍，影响术前准备。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，列出了以下护理诊断（优先级从高到低）：焦虑（与担心手术效果、预后及经济负担有关）：依据HADS评