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病房摆药错误应急演练脚本

场景设定：某三甲医院综合内科病房

时间：周一上午9:15，早交班后、患者集中服药时段

参演人员：

1.责任护士甲：N3级护士，负责3、4、5、6病床患者的护理工作

2.责任护士乙：N2级护士，负责1、2、7、8病床患者的护理工作

3.主班护士：N3级护士，负责医嘱处理、摆药核对、病区药品管理

4.护士长：主管护师，负责病区护理质量与应急管理

5.医生丙：管床医师，负责5病床患者的诊疗工作

6.患者A：5床，68岁，诊断为“2型糖尿病、高血压3级（很高危）、脑梗死恢复期”，长期医嘱为二甲双胍缓释片0.5gpobid、缬沙坦氨氯地平片1片poqd、阿司匹林肠溶片100mgpoqd、阿托伐他汀钙片20mgpoqn

7.患者B：8床，72岁，诊断为“慢性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动”，长期医嘱为地高辛片0.125mgpoqd、呋塞米片20mgpoqd、螺内酯片20mgpoqd、华法林钠片2.5mgpoqd

8.护理实习生：协助责任护士完成基础护理工作

第一阶段：错误发生（9:15-9:20）

9:15，主班护士完成早班摆药工作，将摆好的口服药盘分别送至责任护士甲、乙的治疗车旁。责任护士甲此时正处理3床患者的静脉输液故障，便让护理实习生帮忙将药盘拿到5床旁准备发药。实习生未严格执行“三查七对”，将药盘中原本属于8床患者的地高辛片、华法林钠片误当成5床患者的药品，与二甲双胍、缬沙坦氨氯地平片一起递给了患者A。

患者A接过药品后，习惯性地核对药袋上的姓名：“我是5床李XX，这药袋上写的是8床王XX啊？”实习生慌乱中看了一眼药盘，发现标签确实有误，但担心被批评，连忙解释：“可能是主班护士贴错标签了，您的药就是这些，我刚和主班核对过，放心吃吧。”患者A平时对护士较为信任，加上刚睡醒有些迷糊，便按照实习生的指导将所有药品服下。

9:20，责任护士甲处理完输液故障回到5床旁，准备给患者A进行血糖监测，随口问道：“李大爷，药吃完了吗？有没有哪里不舒服？”患者A回答：“吃完了，就是刚才那个小护士给的药里有两个我没见过的，她说标签贴错了，是我的药。”责任护士甲心里一紧，立刻拿起剩余的药盘核对，发现原本属于5床的阿司匹林、阿托伐他汀钙片还在药盘里，而患者服下的却是8床的地高辛和华法林。她瞬间意识到摆药发药错误，立即按下治疗车上的呼叫铃通知主班护士和护士长。

第二阶段：初步应急处理（9:20-9:35）

9:21，主班护士和护士长赶到5床病房。护士长第一时间拉上床旁隔帘，轻声安抚患者A：“李大爷，您别紧张，刚才的药可能有点小问题，我们先给您测个血压、心率，看看情况，您有任何不舒服都跟我说。”责任护士甲迅速取来心电监护仪，为患者A监测生命体征：血压135/82mmHg，心率78次/分，血氧饱和度98%，心律齐。患者A表示目前没有头晕、心慌、胸闷等不适症状。

同时，主班护士立即回到治疗室，核对摆药记录和医嘱系统，确认摆药时因药盒外观相似（地高辛片与二甲双胍缓释片的药盒均为白色，华法林钠片与阿司匹林肠溶片的药盒均为红色），将5床、8床的部分药品混放，发药时又未经过双人核对，最终导致错误发生。主班护士随即电话通知责任护士乙：“麻烦你立即查看8床的药盘，看看有没有发错的药，5床刚误服了8床的地高辛和华法林。”

责任护士乙接到通知后，立即核对8床的药盘，发现药盘中有5床的阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀钙片，而地高辛、华法林钠片缺失。她连忙走到8床旁，轻声询问患者B：“王奶奶，您刚才吃药了吗？我看看您的药袋。”患者B回答：“还没吃呢，我正等着水凉一点。”责任护士乙悬着的心放下一半，立即将药盘拿回治疗室，重新核对医嘱摆药，并向患者B道歉：“不好意思王奶奶，刚才的药有点小差错，我重新给您摆好，马上就来。”患者B表示理解，未出现不满情绪。

9:28，护士长安排责任护士甲将患者A的床旁呼叫器调至最高优先级，嘱咐家属24小时陪护，密切观察患者有无恶心、呕吐、黄视、绿视、牙龈出血、皮肤瘀斑等症状，一旦出现异常立即告知护士。同时，护士长让主班护士启动“护理不良事件上报系统”，初步填写事件经过、涉及人员、患者目前情况等信息，并电话上报护理部总值班。

第三阶段：医疗干预（9:35-10:00）

9:35，管床医师丙接到护士通知后赶到病房，详细询问患者A的服药时间、服药剂量及目前症状，查看患者的生命体征监测结果，翻阅既往病史资料。患者A既往无地高辛、华法林用药史，肝肾功能正常（昨日复查：谷丙转氨酶28U/L、肌酐76μmol/L、凝血酶原时间12.5秒、国际标准化比值INR1.02）。

医师丙立即开具临时医嘱：①急查血生化（钾离子、钠离子、氯离子、肌酐、谷丙转氨酶）、凝血功能（凝血酶原时间、国际标