病理标本丢失应急处置演练脚本.docxVIP

病理标本丢失应急处置演练脚本

演练时间：××年××月××日14:30-16:00

演练地点：某三甲医院病理科标本接收室、标本存放区、科室会议室、医务科办公室

参与人员：

-病理科：科主任张主任、标本接收员李梅、技术组组长王强、诊断医师刘芳、专职质控员赵磊

-医务科：科长陈科长、科员林晓

-护理部：内科总护士长周护士长

-模拟人员：内科护士小秦（送标本人员）、第三方物流员刘强（转运标本人员）

第一阶段：事件触发与初步核实（14:30-14:45）

14:30，病理科标本接收室，窗口前陆续有临床科室护士送标本。接收员李梅穿着蓝色工作服，面前摆着标本登记本、扫码枪、标本袋封口贴，正逐一核对标本信息。

14:32，内科护士小秦提着一个黄色标本袋快步走来：“李老师，这是内科3床王建国的右肺穿刺标本，今早刚做的穿刺，医生特意叮嘱要加急处理，您快收下。”

李梅接过标本袋，先核对标本袋上的条形码信息：“姓名王建国，性别男，年龄68岁，科室内科，床号3，标本类型肺穿刺组织，送检目的活检，没错。”她边说边用扫码枪扫描条形码，电脑系统自动弹出患者信息，与标本袋标注一致。随后她检查标本袋密封性，确认福尔马林固定液量充足，在登记本上签字后，将标本放入标有“待处理组织标本”的蓝色转运箱，转头对小秦说：“没问题，已经收了，加急的我等下跟技术组说一声，优先处理。”小秦点头致谢后离开。

14:40，技术组组长王强推着转运箱到接收室：“李梅，上午的标本都处理完了，把待处理的给我吧，下午还有一批免疫组化要做，得赶时间。”李梅指着蓝色转运箱：“这里面有12份标本，其中内科3床是加急的，你记得提醒切片室优先做。”王强点点头，推着转运箱往标本处理区走去。

14:45，切片室技术员赵婷突然跑到接收室，语气带着焦急：“李梅姐，你快过来看看，内科3床王建国的肺穿刺标本找不到了！我刚才在处理转运箱里的标本，数了一遍只有11份，核对登记本少了那加急的一份，我把处理台、转运箱、甚至地上都找了，都没有。”

李梅心里一紧，立刻放下手里的工作，跟着赵婷来到标本处理区。处理区里，技术员们都停下手里的活，围着蓝色转运箱翻找，转运箱里的标本袋被逐一摆放在操作台上，按照科室分类排列，确实少了内科3床的标本。李梅先核对处理区的标本登记本，王强刚才在转运时签了字，登记本上明确记录“内科3床王建国，肺穿刺标本，已接收至待处理箱”，再查电脑系统，标本接收记录也显示14:32已完成接收。

“会不会是你刚才推转运箱的时候掉在路上了？”李梅问王强。王强皱着眉：“不可能啊，我推箱子的时候特意扶着的，箱子盖子一直盖着，从接收室到处理区就20米路，中间没停过，怎么会掉？”他边说边和李梅沿着接收室到处理区的走廊查看，走廊地面干净，两侧是储物柜，没有任何标本袋的踪影。

李梅又回到接收室，翻出刚才的标本登记本，确认小秦确实送了标本，自己也签字接收了，排除“未接收”的可能。她立刻拿出手机给小秦打电话：“小秦，你刚才送的3床王建国的标本，我们这边找不到了，你会不会送错了？或者标本袋是不是在你科室里没拿过来？”小秦在电话那头语气惊讶：“不可能啊，我亲手交给你的，当时还有外科的护士在旁边看着呢，我送完就回科室了，标本袋绝对没留在科室。”

14:42，李梅意识到事情不对，标本确实已经接收，但在科室内部丢失，她不敢拖延，立刻拨通了科主任张主任的电话：“张主任，不好了，刚才收的内科3床的肺穿刺标本找不到了，我们在接收室、处理区、走廊都找了，都没找到，您快过来看看吧。”

14:45，张主任戴着眼镜，快步走进标本处理区，先听李梅和王强分别讲述整个过程，然后查看登记本、电脑接收记录，又亲自检查了转运箱、处理台、甚至垃圾桶（确认没有被误扔），最后严肃地说：“目前可以确定，标本是在接收后到处理前的环节丢失了，这属于一级标本差错，必须启动应急处置预案。赵磊，你现在立刻去把应急处置的资料拿过来，李梅和王强继续在科室所有可能的区域查找，包括标本存放柜、未使用的标本袋堆、甚至清洁工具间，不能放过任何角落；同时，李梅要把患者的送检信息、标本接收记录整理出来，随时准备上报医务科。”

第二阶段：内部排查与信息上报（14:45-15:10）

14:46，质控员赵磊拿着《病理科标本丢失应急处置预案》文件夹跑过来，张主任翻开文件夹，指着其中一页说：“按照预案，首先要成立临时应急小组，我任组长，李梅、王强、赵磊为组员，负责事件调查和处置；其次要再次全面排查科室内部所有可能的区域，包括标本的流转路线、存放区域、甚至工作人员的个人储物柜，防止标本被误放；第三，要及时与临床科室沟通，告知事件情况，同时联系患者家属，做好解释准备；第四，向医务科正式上报事件。”

14:48，应急小组分成两组开始排查：李梅负责排查标本接收环节的周边区域，包