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麻醉科规培医生疑难病例讨论记录

讨论主题：一例高龄危重患者腹腔镜手术麻醉管理的困惑与抉择

讨论时间：某年某月某日下午某时

讨论地点：麻醉科示教室

主持人：张主任（主任医师）

记录人：李规培（住院医师）

参加人员：王副主任（副主任医师）、刘主治医师、赵主治医师、孙规培、周规培、吴规培等

一、病例汇报

汇报人：李规培

（一）患者基本情况：

患者，女性，年龄较大，因“右上腹疼痛伴发热天”入院。既往有高血压病史十余年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；有2型糖尿病史八年，口服“二甲双胍”，血糖控制欠佳，空腹血糖常在8-10mmol/L；十年前曾因“急性心肌梗死”行PCI治疗（具体不详），术后规律服用“阿司匹林、阿托伐他汀”。

（二）主诉与现病史：

患者天前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒、发热（入院前未测，入院后测体温38.5℃）。门诊查腹部B超提示：急性胆囊炎，胆囊多发结石，胆囊壁增厚水肿。血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高。诊断为“急性化脓性胆囊炎”，拟急诊在全身麻醉下行“腹腔镜胆囊切除术”。

（三）术前评估：

*ASA分级：IV级

*气道评估：MallampatiIII级，张口度可，颈部活动度尚可。

*循环系统：入室血压150/90mmHg，心率95次/分，律齐。心电图示：ST-T段轻度改变（与既往对比无明显动态演变）。心脏超声（外院，陈旧）：左室射血分数约50%，室壁运动不协调。

*呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO285mmHg，PaCO240mmHg，BE-1mmol/L。

*实验室检查：肝肾功能轻度异常（胆红素、转氨酶升高），电解质基本正常，血糖12mmol/L。凝血功能：PT、APTT轻度延长，INR1.2。

（四）麻醉管理初步计划与诱导维持：

计划采用快速顺序诱导，气管插管，静吸复合麻醉维持。诱导药物：咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵。维持：七氟烷吸入，瑞芬太尼、丙泊酚静脉泵注。

诱导过程：患者入室后常规监测ECG、BP、SpO2。预给氧去氮3分钟。静脉给予咪达唑仑、舒芬太尼后，患者血压降至110/65mmHg，心率85次/分。随即给予丙泊酚，推注过程中，患者血压骤降至75/40mmHg，心率降至55次/分。立即停止丙泊酚推注，给予麻黄碱10mg静注，心率升至65次/分，血压回升至90/50mmHg。考虑到循环不稳定，罗库溴铵剂量减半给予。顺利插管后，连接呼吸机行机械通气。

术中维持：吸入七氟烷（MAC0.8-1.0），静脉泵注瑞芬太尼及小剂量丙泊酚。气腹后（压力设定12mmHg），患者血压再次出现波动，一度降至80/45mmHg，心率105次/分。加深麻醉后血压无明显改善，给予去甲肾上腺素小剂量持续泵注维持血压在____/60-70mmHg左右。手术历时约1小时，术中出血约50ml，尿量约30ml。

疑难情况与处理经过：

1.诱导期循环剧烈波动：如上述，丙泊酚诱导导致严重低血压、心动过缓。

2.气腹后循环管理困难：气腹建立后，血压先降后升，心率增快，对血管活性药物敏感性欠佳。

3.术中尿量少：尽管血压维持在较低水平，但尿量偏少，考虑容量不足与心功能储备差可能并存，容量管理陷入困境。

4.术毕苏醒延迟：手术结束后，患者自主呼吸恢复缓慢，意识未恢复，带管送入ICU。

二、病例讨论

主持人（张主任）：各位同事，刚才李规培医师汇报了这个非常典型的高龄、高危、急诊手术患者的麻醉管理过程。这位患者情况复杂，ASAIV级，合并多种基础疾病，术中也出现了一些我们预料之中和意料之外的问题。下面，我们就围绕这个病例，特别是麻醉诱导期的循环波动、气腹对循环的影响及处理、容量管理的困惑以及苏醒延迟的原因进行深入讨论。首先，请李规培医师谈谈你在处理过程中的主要困惑和反思。

李规培（规培医师）：谢谢主任。我的主要困惑有几点：第一，诱导时选择丙泊酚是否合适？剂量是否需要调整？虽然我考虑到患者高龄、心功能欠佳，已经减慢了推注速度，但还是出现了严重的循环抑制。第二，气腹后血压先降后升，心率加快，当时我主要用了去甲肾上腺素维持，这个处理是否最优？对于这类患者，气腹压力和体位有没有调整的空间？第三，术中尿量少，我担心容量不足，但又怕补液过多加重心脏负担，这个平衡很难把握。第四，患者苏醒延迟，除了药物因素，是否与术中循环不稳定、组织灌注不足有关？

孙规培（规培医师）：李哥，我觉得这个患者诱导用药是不是可以更谨慎一些？比如，丙泊酚对循环抑制比较明显，对于心功能不好的患者，是不是可以考虑用依托咪