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牙科正畸2025年矫正后复诊协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

统一社会信用代码/注册号：[医疗机构统一社会信用代码/注册号]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者地址]

鉴于乙方曾于甲方接受完成牙科正畸治疗（以下简称“矫正治疗”），为保障矫正效果的长期稳定，维护口腔健康，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，达成如下协议：

第一条定义与范围

1.1本协议中，“矫正治疗”指乙方在甲方完成的旨在矫正其牙齿排列及咬合关系的正畸治疗过程。

1.2“复诊”指矫正治疗完成后，甲方根据乙方需要或约定，对乙方进行口腔检查、评估、调整等相关服务的活动。

1.3“保持期”指矫正治疗结束至牙齿稳定期的阶段。

1.4“矫正器”指用于实施矫正治疗的各类装置，如固定矫治器、隐形矫治器等。

1.5“保持器”指用于在保持期内维持牙齿位置稳定的装置，包括固定保持器和活动保持器。

1.6本协议适用范围包括但不限于：矫正治疗完成后的首次复诊检查、根据需要进行的后续复诊、检查、调整、矫正效果的稳定性评估、保持器的制作、佩戴指导、维修或更换、保持期相关的牙周健康维护、洗牙等辅助治疗、长期维护计划的制定与执行。

第二条患者权利与义务

2.1乙方享有以下权利：

(1)获得符合国家相关标准和甲方诊疗规范的复诊服务。

(2)了解自身牙齿状况、矫正效果的稳定性及可能存在的风险。

(3)对治疗方案或本协议内容提出疑问，并要求甲方予以解释说明。

(4)选择是否接受本协议约定范围之外的服务项目。

(5)要求甲方及其工作人员尊重其个人隐私。

2.2乙方应履行以下义务：

(1)如实告知甲方其口腔健康状况、既往病史、药物过敏史、生活习惯（如口呼吸、咬唇、吮指等）以及其他可能影响矫正效果或治疗安全的因素。

(2)按时参加甲方根据本协议约定或治疗需要安排的复诊预约。如需更改预约，应提前通知甲方。

(3)遵守甲方医师提出的治疗建议和口腔卫生指导，特别是关于保持器佩戴和维护的要求。

(4)按时足额支付根据本协议约定或甲方收费标准应由乙方承担的费用。

(5)配合甲方医师进行必要的检查，包括但不限于口腔检查、影像学检查（如X光片、模型分析等）。

(6)保持良好的个人口腔卫生习惯，定期进行口腔清洁和检查。

第三条医疗机构权利与义务

3.1甲方享有以下权利：

(1)要求乙方履行本协议第二条约定的义务，特别是告知义务和支付费用义务。

(2)对于乙方未遵守治疗建议、存在不良口腔习惯且未纠正、或有其他因素可能导致矫正效果丧失或出现严重并发症的情况，甲方有权暂停或终止提供复诊及维护服务，并保留追偿因此产生损失的权利。

(3)根据乙方实际情况、牙齿稳定状况及风险因素，自主决定复诊的频率和必要的治疗方案调整。

3.2甲方应履行以下义务：

(1)任命具备相应资质和经验的正畸医师负责乙方的复诊和长期维护工作。

(2)提供专业、规范的复诊检查、评估服务，并根据需要提出调整建议或进行必要的辅助治疗。

(3)向乙方提供清晰、易懂的治疗建议和保持器佩戴、清洁、维护的指导。

(4)保护乙方的个人健康信息，确保在提供医疗服务过程中遵守相关的安全和卫生规范。

(5)在为乙方提供本协议约定范围之外的服务或药品时，应事先告知乙方服务内容、目的及收费标准，并征得乙方同意。

第四条费用与支付

4.1本协议内包含服务的收费标准如下：

(1)矫正治疗完成后的首次复诊检查费：人民币[具体金额]元。

(2)首次复诊检查费包含[具体服务内容，如口腔检查、X光片拍摄等]。

(3)后续复诊：根据乙方牙齿稳定情况和医师建议进行，每次复诊费用为人民币[具体金额]元，包含[具体服务内容]。

(4)保持器服务（如需）：

a.活动保持器制作费：人民币[具体金额]元/副。

b.固定保持器制作费：人民币[具体金额]元/侧。

c.保持器维修费：根据损坏情况评估，收费标准为人民币[具体金额]元起，超出部分按实际成本收取。

d.保持器更换费：如原保持器损坏无法修复或不适配，更换新保持器费用同制作费。

(5)其他辅助治疗费用：如牙周治疗、洗牙、牙齿修复等，将另行告知乙方具体费用。

4.2支付方式：乙方应通过现金、银行卡、医保卡（如适用）或其他甲方接受的支付方式支付相关费用。

4.3支付时间：乙方应于接受服务或收到甲方账单后[具体天数，如10