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牙科洗牙服务合同2025年标准版本

甲方（服务提供方）：[机构名称]

统一社会信用代码：[统一社会信用代码]

地址：[详细注册地址]

联系电话：[电话]

电子邮箱：[电子邮箱]

乙方（服务接受方）：[姓名]

身份证号码：[身份证号码]

联系方式：[电话]

地址：[住址或常驻地址]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的牙科洗牙服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方为乙方提供牙科洗牙服务，具体包括：通过洁治器械清除乙方牙齿表面的牙结石、牙菌斑和色素沉着，并对清洁后的牙面进行抛光处理，以维持口腔卫生，预防龋齿和牙周疾病。服务地点为甲方[详细地址]的诊疗区域。甲方可能根据乙方口腔状况，建议进行喷砂等附加服务，附加服务费用另行协商并确认。

第二条服务费用与支付

1.本合同项下的牙科洗牙基础服务费为人民币[金额]元（大写：[大写金额]）。

2.如乙方选择进行喷砂等附加服务，则附加服务费为人民币[金额]元（大写：[大写金额]），具体费用在服务前由甲方告知并经乙方同意。

3.上述费用已包含甲方提供本合同约定服务所发生的全部成本。

4.乙方应于服务开始前/服务结束后当场，以[现金/银行卡/微信支付/支付宝支付/其他支付方式]方式向甲方支付相应的服务费用。

5.甲方在收到乙方支付的服务费用后，应向乙方开具合法有效的发票。

第三条双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

(1)甲方应确保拥有合法的医疗机构执业许可，并按照国家相关医疗规范和技术操作规程为乙方提供安全、有效的洗牙服务。

(2)甲方应保证服务场所的清洁、卫生、安全，配备必要的消毒设施和用品。

(3)甲方应安排具备相应资质的医护人员为乙方提供服务，并核对乙方身份信息。

(4)甲方有权按照本合同约定收取服务费用。

(5)在服务过程中，如遇医疗紧急情况，甲方应及时采取必要的救治措施。

(6)甲方及其工作人员有义务对乙方的个人健康信息保密，未经乙方同意不得向无关第三方泄露。

2.乙方权利与义务：

(1)乙方有权了解本合同约定的服务内容、收费标准、服务流程及可能存在的风险。

(2)乙方有权要求甲方提供符合国家标准的医疗服务。

(3)乙方应如实告知甲方自己的口腔健康状况，包括但不限于牙周炎、牙龈出血、口腔溃疡、过敏史、正在服用的药物（特别是抗凝血药物）、既往病史以及是否怀孕等可能影响服务安全或效果的重要信息。乙方对因未如实告知而造成的任何不良后果承担相应责任。

(4)乙方应积极配合甲方的诊疗工作，遵守甲方的各项规章制度。

(5)乙方应按时足额支付本合同约定的服务费用。

(6)乙方应爱护甲方设施设备，保持诊疗环境整洁。

第四条风险告知与免责

1.甲方已向乙方告知，洗牙过程中及术后可能出现牙齿短暂敏感、牙龈轻微出血、酸胀等正常反应，通常可在短期内自行缓解。甲方也将告知乙方洗牙操作虽属常规，但仍存在极低概率的并发症风险，如牙髓刺激、牙周组织损伤、牙隐裂、感染等，并告知相应的处理原则。

2.甲方已尽到充分的风险告知义务，乙方确认已了解并理解本条款内容。

3.因乙方未如实告知其健康状况或存在未被发现的原发疾病（例如，有未控制的高血压、糖尿病，或存在未诊断的凝血功能障碍等），导致在接受洗牙服务过程中或之后发生任何不良后果或疾病加重的，甲方不承担相应责任，但甲方应在其能力范围内提供必要的紧急处理建议或协助。

4.因乙方自身原因，如术后不遵医嘱进行口腔护理、使用不洁漱口杯、啃咬硬物、自行使用劣质口腔护理产品等，引起口腔问题加重的，甲方不承担责任。

5.因发生地震、火灾、洪水、战争、政府行为等不可抗力因素，导致甲方无法履行本合同约定的服务义务的，甲方不承担违约责任，但应及时通知乙方并协商处理后续事宜。

6.对于在服务过程中发生的医疗意外或可能产生的医疗纠纷，双方应本着公平合理的原则协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼或申请医疗鉴定。

第五条隐私保护与信息使用

1.甲方承诺，将严格保护乙方的个人隐私和健康信息，根据国家法律法规及行业规范，对乙方提供的个人信息（包括但不限于姓名、身份证号、联系方式、口腔健康档案等）进行保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露，除非法律法规另有规定或为提供医疗服务所必需。

2.甲方收集乙方的个人信息，用于提供和改进牙科服务、进行预约管理、建立病历档案、进行医疗服务质量评估和统计分析等目的。甲方在利用乙方信息时，将遵循合法、正当、必要的原则，并确保信息安全。

3.乙方理解并同意甲方的信息使