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牙科洗牙服务合同2025年清晰格式

甲方（诊所）：[诊所全称]

统一社会信用代码/营业执照号：[诊所代码]

地址：[诊所地址]

联系电话：[诊所电话]

医疗机构执业许可证号：[许可证号]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号码/护照号码：[患者证件号]

地址：[患者地址]

联系电话：[患者电话]

电子邮箱：[患者邮箱]

鉴于甲方依法注册成立并拥有合法的口腔医疗服务资质，乙方希望接受甲方的牙科洗牙服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，就乙方接受甲方提供的牙科洗牙服务事宜，达成如下协议：

第一条服务项目

1.1甲方为乙方提供牙科洗牙服务，具体包括超声波洁牙、牙结石清除、牙菌斑控制、牙面抛光等标准流程。

1.2服务对象为乙方全口牙齿，服务地点在甲方位于[诊所地址]的诊疗区域内。

第二条服务费用与支付

2.1本项牙科洗牙服务的总费用为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2该费用包含[请列出费用包含的具体项目，如：超声波洁牙、喷砂、全口牙面抛光等]。

2.3乙方应于服务开始前全额支付上述服务费用。

2.4支付方式：现金支付/银行卡支付/第三方支付平台（请选择或填写具体方式）。

2.5甲方提供正规发票作为收费凭证。

第三条预约与取消

3.1乙方通过[电话/在线预约平台]等方式进行预约，预约时需提供有效身份信息。

3.2甲方在接到乙方预约后，将确认预约时间，并通知乙方预约成功。

3.3乙方如需取消预约，应至少提前24小时通知甲方。乙方未按约定时间前来接受服务，且未提前24小时取消预约的，甲方有权将服务费用视为乙方已接受服务并完成支付，甲方不再退还该费用。

3.4若甲方因特殊情况需取消或更改已确认的预约，应至少提前24小时通知乙方，并向乙方道歉；若乙方已支付费用，甲方应按乙方支付费用的[百分比]%退还，或安排乙方在乙方方便的其他时间免费接受服务。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

4.1.1享有按约定收取服务费用的权利。

4.1.2有义务指派具备相应资质的执业医师为乙方提供洗牙服务。

4.1.3有义务确保服务环境整洁、卫生，符合医疗安全标准。

4.1.4在服务前，有义务询问乙方是否有口腔疾病、过敏史、是否处于孕期或月经期等情况，并告知洗牙的潜在风险和注意事项。

4.1.5有义务在服务过程中使用符合标准的消毒器械，并遵循一次性用品的使用规定。

4.1.6有义务保护乙方的个人隐私和医疗记录信息安全。

4.2乙方权利与义务：

4.2.1享有获得安全、规范洗牙服务的权利。

4.2.2享有了解服务内容、费用及风险的权利。

4.2.3有义务如实地向甲方告知自身健康状况、过敏史、正在服用的药物等与治疗相关的重要信息。

4.2.4有义务遵守甲方的诊疗秩序，配合医师的操作。

4.2.5有义务按时足额支付服务费用。

4.2.6有义务爱护诊所内的设施设备，保管好个人物品。

第五条医疗风险告知与免责

5.1甲方已向乙方告知，洗牙过程中可能出现牙龈轻微出血、敏感、不适等正常反应，治疗后数天内可能持续。

5.2甲方同时告知乙方，尽管采取了严格的消毒措施，但任何医疗操作均存在极小的风险，如感染、牙齿损伤（如牙隐裂、牙髓刺激）、过敏反应等。

5.3若乙方因未如实告知自身特殊健康状况（如患有未控制的牙周炎、糖尿病、心脏病、高血压、凝血功能障碍、妊娠期等）或未遵循医嘱导致或加重病情，或因乙方自身原因（如自行用l?c干预、不配合治疗）引起的不良后果，甲方不承担相应责任。甲方已尽到合理的告知和检查义务。

5.4在服务过程中如遇医疗紧急情况，甲方将尽力采取救治措施，并会及时与乙方或其家属沟通。由此产生的额外检查或治疗费用，由乙方承担。

第六条隐私保护与病历管理

6.1甲方承诺将依法保护乙方的个人健康信息，未经乙方书面同意，不会泄露给任何第三方。

6.2乙方有权查阅、复制与自身相关的口腔健康病历资料（涉及商业秘密或法律规定不得复制的除外），甲方应提供必要的协助。

第七条保险与报销

7.1甲方告知乙方，本次洗牙服务[属于/不属于]乙方[医保/商业保险]的报销范围。

7.2如属于报销范围，甲方将协助乙方整理、提供就诊记录、费用清单等必要单据，但最终能否获得报销及报销金额由医保机构或保险公司决定，甲方不承担报销失败的责任。

7.3如需报销，乙方应在就诊时告知甲方是否需要开具相关证明。

第八条争议解决

8.1双方应首先通过友好协商解决本合同履行过程中发生的任何争议。

8.2若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。