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牙科牙周治疗合同（2025年安全深度）

合同编号：[由诊所填写]

甲方（患者）：

姓名：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

乙方（诊所）：

名称：[诊所完整法定名称]

统一社会信用代码：[诊所统一社会信用代码]

地址：[诊所注册地址]

联系电话：[诊所联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方在乙方处接受牙周治疗事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条治疗项目与范围

1.1甲方自愿在乙方处接受牙周治疗，乙方根据甲方的口腔检查和牙周状况评估结果，为甲方制定如下治疗方案：

(1)基础治疗：包括口腔卫生指导、全口超声波洁治、深度洁治（龈下刮治及根面平整）等。

(2)[如需要，列明具体手术项目，例如：牙周flap手术、骨修整术、根尖手术等]。

(3)[如需要，列明其他治疗项目，例如：药物治疗（如口服抗生素、局部用药）、松牙固定技术、咬合调整等]。

(4)治疗过程中可能需要的复查及后续维护治疗。

1.2乙方承诺将为甲方提供符合国家及行业现行安全标准的诊疗服务，并使用合法、合格的药品和医疗器械。

第二条诊断与评估

2.1乙方已对甲方进行口腔检查和牙周状况评估，包括但不限于视诊、探诊、叩诊、松动度检查、出血指数记录，并可能进行了[如进行，列明具体检查，例如：X光片拍摄]等辅助诊断。

2.2乙方已将诊断结果、治疗方案、预期效果、治疗流程及大致时间安排等告知甲方，甲方表示理解。

第三条费用与支付

3.1根据上述治疗方案，乙方为甲方提供牙周治疗服务的费用明细如下：

(1)基础治疗费用：人民币[金额]元。

(2)[如需要，列明各项手术费用，例如：牙周flap手术费用：人民币[金额]元]。

(3)[如需要，列明其他治疗项目费用，例如：药物治疗费用：人民币[金额]元]。

(4)一次性费用总计（预估）：人民币[总金额]元。

*注：以上费用不含医保报销部分及可能产生的额外费用。*

3.2甲方同意按照以下方式支付治疗费用：

(1)首次治疗前支付全部费用的百分之[比例]，即人民币[金额]元。

(2)[如分期，列明后续支付方式和金额]。

(3)甲方应按时足额支付费用。如需医保报销，甲方需自行办理相关手续，乙方协助提供必要材料，医保报销部分甲方需按规定退还给乙方。

3.3如治疗过程中出现新的治疗需求或情况变化，导致费用发生变动，双方应另行协商确定。

第四条安全深度要求与医疗风险告知

4.1乙方承诺严格遵守并执行2025年及以后适用的医疗行业安全规范、操作规程和消毒隔离制度，确保治疗环境、设备、药品及材料的安全与合格。

4.2乙方已向甲方充分告知本次牙周治疗相关的风险与注意事项，包括但不限于：

(1)治疗过程中可能出现的疼痛、肿胀、出血、牙齿敏感不适。

(2)感染风险，包括术后感染或因治疗操作引发的暂时性菌血症等。

(3)[如进行手术，列明手术相关风险，例如：手术部位出血、感染、术后愈合不良、牙齿移位、根尖周炎复发、神经损伤等]。

(4)药物过敏风险，[如使用药物，列明可能出现的过敏反应或其他副作用]。

(5)治疗效果的不确定性，可能存在治疗不完全、复发或需要进一步治疗的可能性。

(6)治疗过程中可能因患者自身特殊情况（如未如实告知的全身疾病、严重的过敏史、特殊情况下的妊娠等）导致的治疗困难或不良后果。

(7)其他可能出现的并发症或意外情况。

4.3甲方确认已详细阅读并充分理解乙方提供的上述风险告知内容，知悉自身权利，并自愿决定接受并同意乙方为其提供牙周治疗服务。

4.4甲方在签署本合同前，已签署《知情同意书》（或以其他书面形式确认），表明已收到并理解本合同第四条所述内容及乙方提供的所有风险告知。

第五条患者的权利与义务

5.1甲方享有以下权利：

(1)要求了解自己的病情、治疗方案、预期效果及可能的风险。

(2)要求乙方提供符合标准的诊疗服务。

(3)对治疗过程及结果有疑问时，有权要求乙方解释。

(4)在符合法律和医学伦理要求的前提下，有权拒绝或撤回治疗。

5.2甲方应履行以下义务：

(1)如实告知乙方自己的既往病史、用药史、过敏史及其他可能影响治疗的情况。

(2)遵守乙方的诊疗安排和注意事项。

(3)积极配合乙方进行各项治疗操作。

(4)按照乙方医嘱进行术后护理，保持良好的口腔卫生习惯，按时复