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牙科牙周治疗协议（2025年超声波深度护理）

甲方（医疗机构/诊所）：_________________________，地址：_________________________，联系电话：_________________________，统一社会信用代码/执业许可证号：_________________________

乙方（患者/就诊者）：_________________________，身份证号/护照号：_________________________，地址：_________________________，联系电话：_________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，就乙方在甲方处接受“超声波深度牙周护理”服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务概述与范围

1.1甲方向乙方提供的服务项目为“超声波深度牙周护理”，旨在通过超声波器械清除牙齿周围牙龈沟内的牙结石、牙菌斑，改善牙龈炎症状态，降低牙周病发生发展风险。

1.2服务范围包括乙方全口或双方约定的特定牙位（如有指定，请列明）的超声波深度牙周护理。可能包含的辅助项目有：口腔检查、牙周袋测量、必要的拍片检查、喷砂清洁、龈下刮治（如根据检查结果确定需要）、牙面抛光等。具体执行项目以甲方医护人员根据乙方口腔实际情况评估后建议为准，相关费用按本协议第五条约定处理。

1.3本次“超声波深度牙周护理”将遵循国家及行业相关技术规范和操作规程，使用符合标准的设备与器械。

第二条双方权利与义务

2.1甲方权利与义务

2.1.1甲方有权按照协议约定向乙方提供超声波深度牙周护理服务。

2.1.2甲方应确保提供服务的人员具备相应的执业资格，并按照诊疗规范操作。

2.1.3甲方应提供安全、卫生、整洁的诊疗环境。

2.1.4甲方有义务在治疗前向乙方充分告知治疗的目的、流程、大致时长、可能的风险、不适及替代治疗方案（如有），并如实询问乙方是否有药物过敏史、出血性疾病、系统性疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）或其他需要甲方了解的健康状况。

2.1.5甲方有义务保护乙方在治疗过程中及治疗后的个人隐私和医疗信息保密。

2.1.6甲方有义务对使用的消毒器械进行规范消毒，确保医疗安全。

2.1.7甲方有义务提供必要的术后护理指导，并告知乙方复诊的必要性及时间。

2.2乙方权利与义务

2.2.1乙方有权了解本次超声波深度牙周护理服务的具体内容、费用、风险等信息，并有权询问甲方提出的问题。

2.2.2乙方有权拒绝接受或随时中止协议约定的服务。

2.2.3乙方有义务如实告知甲方其健康状况、病史、过敏史等与治疗相关的重要信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

2.2.4乙方有义务积极配合甲方的诊疗操作，遵循医护人员的指导。

2.2.5乙方有义务遵守甲方的门诊规章制度。

2.2.6乙方有义务按照本协议第四条的约定按时足额支付服务费用。

2.2.7乙方有义务按照医嘱进行术后口腔卫生维护，并按时回访复诊。

第三条费用、支付方式与结算

3.1本次“超声波深度牙周护理”服务费用总额为人民币_________________________元（大写：_________________________）。该费用可能包含超声波洁治、喷砂、抛光等项目，具体明细以甲方出具的收费清单为准。如需进行龈下刮治等其他治疗，产生的费用将另行告知并经乙方同意后方可执行。

3.2费用构成：（可选，如需可列明，如：医生劳务费____元，超声波设备使用费____元，耗材费____元等）

3.3支付方式：乙方应采用以下方式支付费用：□现金□银行卡□第三方支付□医保（如适用，请说明报销比例及支付方式）。甲方应向乙方提供合法有效的收款凭证。

3.4支付时间：乙方应于____年____月____日前/治疗开始前/分____次支付本协议约定的服务费用。

3.5结算：服务完成后，双方依据收费清单进行最终核对确认。如存在已支付与实际费用的差额，应在结算时一次性补足或退还。

第四条风险告知、免责与责任承担

4.1乙方确认已阅读并理解本协议中关于“超声波深度牙周护理”可能存在的风险提示，包括但不限于：

a.治疗过程中或治疗后短期内可能出现牙龈轻微出血、肿胀、酸胀不适；

b.个别敏感牙齿在治疗或治疗后短期内可能出现不适感；

c.如存在较深的牙周袋，治疗可能无法完全消除所有炎症，或存在术后感染、炎症加重的风险；

d.对局麻药物可能存在的过敏反应；

e.极少数情况