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牙科洗牙服务合同2025年成人服务

甲方（服务提供方）：[诊所名称或医院名称]

统一社会信用代码/注册号：[甲方证件号码]

地址：[甲方地址]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方拥有合法资质，提供牙科诊疗服务；乙方希望接受甲方的牙科洗牙服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的2025年成人牙科洗牙服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方为乙方提供牙科洗牙服务，具体包括：

(1)使用专业器械对乙方全口牙齿表面进行超声波洁治，清除牙结石、牙菌斑；

(2)对牙面进行细致的手动刮治，清理超声波难以触及的部位；

(3)彻底清除乙方口腔内可见的牙结石和软垢；

(4)对洁治后的牙面进行抛光处理，使牙面光滑，降低附着菌斑的风险。

1.2甲方可能根据乙方口腔实际情况，在服务中包含必要的口腔卫生检查和健康指导。如需进行口腔检查、拍片或其他治疗项目，其费用及服务条款将另行协商并另行约定。

第二条服务费用及支付

2.1本合同项下的牙科洗牙服务费用为人民币[具体金额]元（大写：人民币[大写金额]元整）。

2.2该费用包含[请根据实际情况填写，例如：超声波洁牙、手动刮治、牙面抛光等]项目。如服务中涉及使用特殊药物、材料或额外治疗，产生的费用由乙方另行支付。

2.3乙方应于服务开始前/服务过程中/服务结束后[请选择并填写具体时间，例如：当场]向甲方支付本合同约定的服务费用。

2.4支付方式为：[请选择并填写具体方式，例如：现金支付、银行卡刷卡、微信支付、支付宝支付等]。

2.5甲方提供合法有效的收款凭证。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

(1)甲方应确保其具备开展牙科诊疗服务的合法资质，并保持符合卫生标准的诊疗环境。

(2)甲方应指派具有相应执业资格的医护人员为乙方提供洗牙服务。

(3)甲方医护人员在服务前应向乙方告知洗牙的大致流程、可能的感觉（如声音、震动、少量出血等）、潜在的不适以及需要乙方配合的事项。

(4)甲方应严格遵循牙科操作规范和消毒隔离制度，确保服务过程的安全卫生，保护乙方的人身安全。

(5)甲方应尊重乙方的人格尊严和隐私权，对乙方的口腔健康信息承担保密义务，未经乙方同意不得向无关第三方泄露。

(6)甲方应妥善保管乙方本次服务的相关记录（如病历资料等）。

3.2乙方权利与义务：

(1)乙方有权获得安全、规范的牙科洗牙服务。

(2)乙方有权了解本合同约定的服务内容、费用及其他重要条款。

(3)乙方在服务前应如实告知甲方其口腔健康状况，包括但不限于：是否患有龋齿、牙周炎、牙龈炎、口腔黏膜疾病等；是否正在服用特定药物（尤其是抗凝血药物）；是否怀孕或哺乳期；是否有过敏史（特别是对药物、金属、消毒剂的过敏）；是否有其他可能影响服务进行或产生不良后果的身体状况或病史。乙方如有隐瞒重要信息，导致服务中出现意外或不良后果，乙方应自行承担责任。

(4)乙方应积极配合甲方的检查和诊疗操作，按照甲方医护人员的要求配合进行。

(5)乙方应遵守甲方的规章制度，维护诊疗秩序。

(6)乙方应按照本合同约定按时足额支付服务费用。

第四条风险告知与免责

4.1甲方已向乙方告知，洗牙过程中及术后可能出现的常见情况，包括但不限于：部分患者洗牙时可能出现牙龈轻微出血或不适感，通常术后自行缓解；牙周炎患者洗牙后可能出现暂时的牙齿轻微松动或不适，属正常反应；对于牙龈退缩导致牙根暴露的患者，洗牙后可能出现牙根敏感。上述情况通常可在短期内自行消失或通过后续口腔护理改善。

4.2甲方已尽到告知义务，乙方确认已充分了解并理解本条所述内容及潜在风险。

4.3甲方在服务过程中将尽到专业、审慎的注意义务，但无法完全排除因乙方自身特殊体质、未告知的重要病史或潜在疾病、或不可抗力等因素导致的服务后出现非预期的不良后果（如感染、过敏反应、牙齿损伤加剧等）。对于此类由乙方自身原因或不可抗力导致的后果，甲方在已尽到合理注意义务的前提下，不承担责任或只承担法定的、有限的赔偿责任。具体免责范围以国家相关法律法规及司法解释为准。

第五条隐私保护

5.1甲方承诺将严格保护乙方的个人隐私信息，包括但不限于身份信息、联系方式、口腔健康档案等。甲方及其工作人员不得以任何形式泄露、篡改或非法使用乙方的隐私信息，除非法律法规另有规定或获得乙方明确授权。

5.2甲方将采取必要的物理和技术措施，保障乙方在诊疗过程中的