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牙科洗牙服务合同2025年VIP版

合同编号：[合同编号]

签订日期：______年______月______日

签订地点：[签订地点]

甲方（服务提供方）：[牙科诊所/医院全称]

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

统一社会信用代码：[统一社会信用代码]

地址：[服务提供方详细地址]

联系电话：[服务提供方联系电话]

乙方（服务接受方）：[客户姓名]

身份证号码/护照号码：[客户身份证号码/护照号码]

地址：[客户联系地址]

联系电话：[客户联系电话]

会员ID（如有）：[会员ID]

根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受牙科洗牙服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与标准

1.1甲方同意为乙方提供牙科洗牙服务，具体包括超声波洁牙、牙结石清除、牙菌斑去除、牙面抛光等常规洗牙项目。

1.2甲方保证提供服务的医师及工作人员均具备相应的执业资质，服务过程将严格遵守国家及行业相关医疗规范和感染控制标准。

1.3服务地点位于甲方位于[服务提供方详细地址]的牙科诊所内。

1.4服务时间：乙方需根据甲方预约安排按时前往。甲方将为乙方提供合理的服务时段选择。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下牙科洗牙服务的费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2费用包含：[列出费用包含的具体项目，如洁牙、抛光等]。

2.3乙方同意在以下方式中选择一种支付服务费用：

（1）现金支付；

（2）刷卡支付；

（3）其他：[如有其他支付方式填写]。

2.4支付时间：乙方应在预约时/服务开始前/服务结束后[选择一种]支付全额服务费用。

2.5如乙方为甲方会员，可享受[具体会员优惠，如折扣比例或免单等]，实际支付金额为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

第三条预约与管理

3.1乙方需通过甲方指定的方式进行预约，包括但不限于电话预约、在线预约系统或甲方工作人员预约。

3.2乙方应提前[具体天数或小时数]进行预约。如需取消或更改预约，乙方应至少提前[具体天数或小时数]书面通知甲方或通过甲方指定方式告知，否则甲方可能无法全额退还已支付的服务费用，具体退款规则为：[约定退款比例或条件]。

3.3甲方有权根据自身情况（如医生排班、诊所营业时间等）调整服务时间或拒绝不合理的预约要求，并及时通知乙方。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1按照约定为乙方提供专业、规范的牙科洗牙服务。

4.1.2保证服务环境清洁、卫生、安全。

4.1.3对乙方提供的口腔健康信息承担保密义务，不得泄露给任何无关第三方。

4.1.4有权要求乙方如实告知口腔健康状况及过敏史等。

4.1.5在服务过程中如发现乙方有需要进一步治疗的情况，应告知乙方并建议进行相关检查。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1享有获得合同约定服务的权利。

4.2.2有权要求服务人员佩戴一次性手套、口罩等防护用品。

4.2.3应如实告知甲方自己的口腔健康状况、是否怀孕、是否处于出血期、过敏史、正在服用的药物以及其他可能影响服务安全的因素。

4.2.4应按时到达约定地点接受服务，遵守甲方诊所的规章制度。

4.2.5应积极配合医师进行口腔检查和洗牙操作。

4.2.6应按约定支付服务费用。

第五条隐私保护

5.1甲乙双方同意对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私（尤其是乙方的口腔健康信息）承担保密义务。

5.2甲方承诺将乙方的口腔健康信息仅用于提供本合同项下的服务、内部研究（在匿名化处理前提下）以及法律法规要求的情况，未经乙方书面同意，甲方不得向任何第三方泄露。

第六条免责条款

6.1甲方在服务过程中已尽到合理的注意义务和专业知识，但因乙方自身健康原因（包括但不限于未告知的疾病、过敏反应、妊娠并发症等）或不可抗力（如自然灾害、政府行为等）导致的任何损害，甲方不承担责任。

6.2乙方应自行承担因其提供的个人信息或健康状况信息不准确而造成的一切后果。

6.3对于洗牙过程中可能出现的正常反应（如短暂酸痛、出血等），甲方不承担责任，但应告知乙方并采取适当措施。如出现严重不适，乙方应立即告知甲方。

第七条争议解决

7.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条其他

8.1本合同未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。