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牙科洗牙服务合同2025年合法范本

甲方（牙科服务机构）：________________________

统一社会信用代码/营业执照号：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（患者）：________________________

身份证号码：________________________

住址：________________________

联系电话：________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，就乙方在甲方处接受牙科洗牙服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

甲方为乙方提供以下牙科洗牙服务：

1.1基础超声波洁牙，包括牙结石、牙菌斑的清除；

1.2可能进行的喷砂洁牙，以去除色素沉着和轻中度牙结石；

1.3口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法和牙线使用；

1.4甲方根据乙方口腔状况，可能提供的其他必要辅助服务，如术前检查沟通等。

具体服务项目以甲方实际提供的为准。

第二条服务费用

2.1上述服务的费用总计为人民币______元（大写：____________）。

2.2费用构成说明：________________________（如无特别需要可省略此句）。

2.3乙方应于服务开始前/服务过程中/服务完成后______日内，向甲方支付全部服务费用。

2.4支付方式：现金/银行卡/微信/支付宝/其他：________________________。

2.5甲方在收到乙方支付的服务费用后，应向乙方出具合法的收款凭证。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1依法依规为乙方提供安全、规范的牙科洗牙服务，确保服务符合医疗标准。

3.1.2保障服务环境清洁、卫生、安全。

3.1.3甲方或其指定人员应向乙方进行必要的口腔健康检查和洗牙前告知，包括询问病史、过敏史及正在使用的药物情况。

3.1.4告知乙方洗牙服务的大致流程、可能出现的正常反应（如短暂牙齿酸痛、牙龈轻微出血等）及罕见的潜在风险（如感染、牙釉质损伤、牙隐裂等）。

3.1.5在服务过程中，应尊重乙方的隐私，妥善保护乙方的个人健康信息及隐私。

3.1.6配备具有相应资质的医务人员进行操作。

3.1.7按照约定收取服务费用，并出具合法票据。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1有权获得安全、有效的牙科洗牙服务。

3.2.2有权了解服务内容、费用、风险及注意事项。

3.2.3有义务如实地向甲方提供个人健康状况、病史、过敏史（特别是药物过敏）、正在使用的药品等信息，不得隐瞒。

3.2.4有义务遵守甲方的规章制度和诊疗秩序，配合医务人员完成洗牙服务。

3.2.5有义务按照约定按时足额支付服务费用。

第四条风险告知与免责

4.1甲方已就本合同第一条约定的服务内容及潜在风险对乙方进行了告知，乙方确认已充分了解并理解上述告知内容。

4.2乙方确认，因其未如实告知个人健康状况、病史、过敏史或因个人特殊体质，或因未遵守甲方的医嘱及注意事项，导致或可能导致的任何不良后果或伤害，甲方不承担或相应减轻责任。

4.3甲方在服务过程中将尽到合理的注意义务和操作规范，但因不可抗力或乙方自身原因（包括但不限于乙方原有口腔疾病急性发作、乙方不配合等）导致的服务中断或任何损害，甲方不承担责任。

4.4甲方对因遵循医疗规范进行的操作可能导致的正常生理反应负责，但对非甲方故意或重大过失造成的个别化、未预见的损害承担责任。

第五条隐私保护

5.1甲乙双方确认，保护乙方的个人健康信息、口腔影像资料等隐私是甲方的法定义务。甲方承诺将严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露，除非法律法规另有规定或为提供必要的医疗服务所必需。

5.2乙方亦有义务配合甲方保护相关信息安全。

第六条争议解决

6.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条合同生效、变更与终止

7.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

7.2本合同在双方权利义务履行完毕（即乙方支付全部服务费用，甲方完成服务并交付凭证）后自然终止。

7.3本合同的任何变更或补充，均须经双方协商一致并签署书面文件方为有效。

第八条法律适用

本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

第九条其他