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牙科牙周护理服务合同2025年

甲方（患者）：_________身份证号：_________联系方式：_________

乙方（服务提供方/牙科机构）：_________名称：_________地址：_________医疗机构执业许可证号：_________法定代表人/负责人：_________联系方式：_________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就甲方在乙方接受牙周护理服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1乙方为甲方提供牙周护理服务，具体项目包括：

（1）口腔检查与评估：由执业医师对甲方的口腔状况进行全面的检查，评估牙周健康状况及风险，可能包括拍摄口腔X光片等辅助检查。

（2）口腔卫生指导：由执业医师或授权人员指导甲方正确的刷牙方法、使用牙线及冲牙器等口腔清洁工具的技巧，并提供个性化的口腔卫生维护建议。

（3）洁牙（洗牙）：根据甲方情况，提供龈上洁治服务，清除牙结石、牙菌斑；如需，提供龈下刮治服务，清除龈下牙结石、菌斑。

（4）牙周手术治疗：如甲方需要，可在双方协商一致的基础上，由具备相应资质的医师提供牙周手术治疗，例如龈下刮治、根面平整、龈沟封闭、牙周翻瓣手术等。具体术式及方案需另行协商确定。

（5）定期复查与维护：根据甲方的牙周状况及治疗需要，约定后续的复查频率，进行必要的维护性治疗。

（6）个性化治疗方案：乙方根据甲方的口腔检查结果及具体需求，制定并解释个性化的牙周护理计划。

1.2服务流程：甲方通过乙方提供的预约方式预约服务，按约定时间到乙方诊所接受服务。服务流程一般包括：登记、口腔检查、方案制定、治疗实施、术后指导、预约复查等。

1.3服务标准：乙方提供的服务应符合国家及地方卫生健康部门制定的相关技术规范和标准。

第二条服务费用与支付方式

2.1服务收费标准：

（1）口腔检查与评估费：人民币_________元。

（2）口腔卫生指导费：人民币_________元。

（3）洁牙（洗牙）费：龈上洁治人民币_________元，龈下刮治人民币_________元（根据刮治范围和难度可能另行协商）。

（4）牙周手术费：如选择进行牙周手术，具体费用根据手术类型、范围、使用材料等因素确定，费用为人民币_________元，具体明细由乙方在术前告知甲方。

（5）定期复查费：人民币_________元/次。

（6）其他费用：如产生额外的检查费、材料费等，将根据实际情况另行收费，并提前告知甲方。

2.2费用总计：本合同约定服务项目的总费用为人民币_________元（大写：_________）。

2.3支付方式：甲方选择以下第_________种方式支付服务费用：

（1）一次性支付全部费用。

（2）分次支付，具体方式为_________。

2.4甲方应于_________前将服务费用支付至乙方指定账户或由乙方收取。乙方收款后应向甲方提供合法的收费凭证。

2.5如涉及医保报销，甲方需自行前往医保部门办理报销手续。乙方可协助提供必要的发票和病历资料，但不承担医保报销之外的垫付责任。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权获得乙方提供的符合标准的牙周护理服务，有权了解自己的口腔健康状况及治疗方案。

（2）甲方有义务如实告知乙方自己的口腔健康状况、既往病史、过敏史（包括药物、食物过敏等）以及正在使用的药物情况。

（3）甲方有义务遵守乙方的就诊秩序和规章制度，配合医师进行必要的检查和治疗。

（4）甲方有义务按照乙方医师的指导进行口腔卫生维护，并按约定进行定期复查。

（5）甲方有义务按约定支付服务费用。如需预付费，甲方应按约定足额支付；如需治疗后付费，甲方应在治疗完成并收到费用明细后_________内支付。

（6）甲方对服务过程中涉及的个人隐私信息（包括口腔健康信息）享有保密权。

3.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权按照本合同约定向甲方收取服务费用。

（2）乙方有权要求甲方提供必要的健康信息以便进行准确的诊断和治疗。

（3）乙方应保证其具备合法的医疗机构执业资质，医师具备相应的执业资格。

（4）乙方应指派具备相应资质和经验的医师为甲方提供服务，严格遵守医疗技术规范和操作规程。

（5）乙方应充分告知甲方牙周护理服务的流程、可能存在的风险、不适反应以及替代治疗方案，并征得甲方的书面知情同意。

（6）乙方应使用合法来源、符合国家标准、在有效期内的医疗器械和药品。

（7）乙方应