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牙科手术协议（2025年）

甲方（患者）：姓名_________，身份证号/护照号_________，联系电话_________，地址_________，紧急联系人_________，紧急联系人电话_________。

乙方（医疗机构/牙科诊所）：全称_________，统一社会信用代码_________，地址_________，联系电话_________。

鉴于甲方因口腔健康问题需接受乙方提供的牙科手术服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条协议标的与范围

甲方同意在乙方接受以下牙科手术服务：_________（请详细填写手术名称，例如：左侧下颌第三磨牙（智齿）拔除术），手术涉及牙齿/部位：_________（请具体填写牙位或相关解剖部位）。乙方将根据医疗规范和甲方具体情况，制定并实施手术方案。

第二条医疗告知与患者知情同意

1.乙方已向甲方告知其口腔状况，包括但不限于：_________（简述病情）。

2.乙方已向甲方告知拟采用的手术方案，包括但不限于：_________（简述手术步骤、主要操作）。

3.乙方已向甲方告知本次手术可能使用的麻醉方式：_________（如适用）。

4.乙方已向甲方充分告知本次手术的预期效果：_________（简述预期恢复目标）。

5.乙方已向甲方明确告知本次手术可能存在的固有风险，包括但不限于：

*感染风险，可能导致需要抗生素治疗或再次手术。

*出血风险，术中或术后可能出现少量至中等量出血。

*疼痛风险，术后可能出现不同程度的疼痛或不适，通常可药物控制。

*肿胀风险，术后局部或面部可能出现肿胀。

*神经损伤风险，如下牙槽神经损伤可能导致暂时性或永久性的下唇、颏部麻木。

*牙根折断风险，尤其在复杂牙拔除术中。

*牙槽骨损伤风险，可能影响邻近牙齿或植入治疗。

*植入物相关风险（如涉及种植手术），包括但不限于：种植体失败、排斥反应、感染、植入物周围炎、美学效果不理想等。

*术后愈合不良风险，可能影响手术效果。

*效果不佳或无法达到预期效果风险。

*邻近组织损伤风险。

*麻醉意外风险，如过敏、呼吸抑制等。

*罕见但严重的风险，如严重过敏反应、败血症等。

6.乙方已告知甲方，除上述固有风险外，还可能存在其他未预见的并发症。

7.乙方已告知甲方，如有其他可行的治疗替代方案，包括：_________（列出并简述替代方案及其利弊）。

8.甲方在充分了解上述病情、手术方案、预期效果、所有告知风险及替代方案后，自愿同意接受乙方提供的牙科手术服务。

9.甲方已亲笔签署本协议，表示其已获得充分告知，并自愿做出接受手术的决定。

第三条费用与支付

1.本次牙科手术涉及的所有费用项目明细如下：

*手术费：_________元

*麻醉费：_________元

*术前检查费（如X光片、CT等）：_________元

*材料费（如植骨粉、种植体、修复体等）：_________元

*药品费：_________元

*住院费（如需）：_________元

*复查费：_________元

*其他费用：_________元

2.本次手术的总费用为人民币_________元（大写：_________）。

3.费用支付方式：_________（例如：现金支付、银行卡支付、医保卡支付（需注明医保报销政策及自付部分））。

4.支付时间安排：_________（例如：术前支付总费用的____%，术中根据情况可能产生加收费，术后____日内结清余款）。

5.如手术过程中情况发生变化，需扩大手术范围或使用更高级别/更昂贵的材料，乙方将提前告知甲方，并取得甲方的书面同意后方可实施，由此产生的额外费用由甲方承担。

6.甲方确认，医保报销部分（如适用）为_________元，需甲方自行向医保部门申请报销，乙方将提供必要的相关单据。

第四条隐私保护与信息使用

1.乙方承诺将严格保护甲方的个人健康信息、病历资料等隐私，遵守国家及地方关于个人信息保护和医疗健康信息保密的法律法规。

2.甲方的病历信息主要用于诊断、治疗、科研（如经脱敏处理）、保险理赔、行政管理等目的。如需将信息提供给第三方，须事先取得甲方的书面授权。

第五条双方权利与义务

1.乙方权利与义务：

*享有按照医疗规范和协议约定实