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牙科牙周治疗合同（2025年深度美白保证）

甲方（医疗机构方）：[诊所名称]，统一社会信用代码：[机构代码]，地址：[诊所详细地址]，联系电话：[诊所电话]。

法定代表人/负责人：[负责人姓名]。

乙方（患者方）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号]，地址：[患者详细住址]，联系电话：[患者电话]。

鉴于乙方因[简述患者寻求治疗的原因，如：牙周炎症、牙体变色等]需要牙科牙周治疗，并特别要求甲方提供包含“2025年深度美白保证”的特殊服务项目，甲方同意为乙方提供相关治疗与服务，乙方同意接受并支付相应费用。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方将根据乙方口腔实际情况，为乙方提供以下服务：

一、牙周基础治疗，包括但不限于：

(一)全口牙周检查与评估；

(二)洁牙（洗牙）；

(三)龈下刮治；

(四)根面平整；

(五)牙周手术治疗（如需，具体术式另行约定并提供费用说明）；

(六)治疗过程中必要的药物使用（如上药、龈下药物放置等）。

二、深度美白保证服务，具体内容如下：

(一)美白适用前提：本美白服务适用于乙方已完成上述牙周基础治疗，且牙周状况稳定（无活动性炎症），牙齿颜色基础符合美白治疗适应症。甲方将在服务前向乙方明确告知并确认具体适用条件及筛选标准。

(二)美白方法：采用甲方认可的先进牙齿美白技术，可能包括冷光美白或家庭美白系统（含专业指导与产品等），具体方法将根据乙方牙齿情况及乙方选择确定。

(三)美白目标：在保证安全的前提下，力求使乙方牙齿达到视觉上更白、更均匀的效果。甲方将以行业内普遍接受的美白效果标准及乙方治疗前的牙齿颜色为基础进行评估，但无法保证达到完全一致或超越特定品牌/型号的美白效果。

(四)美白保证期限：自乙方完成最终美白治疗流程且效果稳定时起算，保证期限为贰年，即自[具体生效日期]起至[具体终止日期]止。

(五)美白保证范围：在保证期内，因甲方提供的美白治疗本身直接导致的不适（如短期牙齿敏感）及牙齿颜色自然漂白（非因外源性染色）造成的颜色回退，甲方将在以下基础上履行保证责任：

1.免费复诊调整：对于因美白治疗直接导致的轻微敏感或效果回退，甲方安排免费复诊，进行必要的调整或维护（如再进行部分冷光美白程序、提供补充家庭美白方案等）。

2.折扣美白：对于保证期内因乙方自身不良习惯（如长期大量饮用浓茶、咖啡、红酒、吸烟）或意外创伤、牙齿结构变化、牙周再次发生严重问题、使用非甲方指定或推荐的美白产品、自行美白操作等非美白治疗本身直接原因导致的牙齿颜色改变，甲方提供美白服务原价百分之八十（80%）的折扣，用于乙方重新进行美白治疗服务。

(六)美白保证限制：本保证不涵盖因以下原因导致的牙齿颜色改变或不适：

1.乙方自行进行其他牙齿美白、修复治疗；

2.乙方严重违反甲方制定的术后及美白后的护理指导；

3.发生不可抗力事件。

第二条收费标准与支付方式

一、费用构成：

(一)牙周治疗费用：根据实际进行的治疗项目，参照甲方公示的收费标准执行，具体费用明细由甲方提供，乙方确认后支付。牙周治疗合计费用为人民币[具体金额]元。

(二)深度美白服务费用：根据所选美白方法，费用为人民币[具体金额]元。

(三)保证期服务费（如有）：如约定，费用为人民币[具体金额]元，用于覆盖保证期内的复诊、检查及可能的小幅调整费用，具体使用方式由甲方说明。

(四)其他费用：如产生药品费、材料费、麻醉费、检查费等，将另行开具清单，由乙方确认后支付。

(五)总计应付金额：人民币[具体总金额]元。

二、支付方式：乙方同意采用以下方式支付费用：

(一)[选择：一次性支付/分期支付，例如：首付人民币[金额]元，剩余款项于[具体时间]支付]。

(二)具体支付方式：[现金、银行卡、微信、支付宝等]。

三、乙方应按合同约定按时足额支付费用。未按时支付可能影响治疗进度或服务提供，甲方有权暂停相关服务。

第三条双方权利与义务

一、甲方权利与义务：

(一)按照合同约定提供专业、规范的牙科牙周治疗和深度美白服务；

(二)配备具备相应资质和经验的专业医师进行治疗和美白；

(三)严格遵循医疗规范和操作流程；

(四)向乙方充分告知治疗方案、潜在风险、注意事项、费用明细及美白保证的具体条款和限制；

(五)保证所使用药品、器械、设备符合国家相关标准和规定；

(六)为乙方提供舒