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牙科牙周治疗合同（2025年远程深度护理）

引言与双方主体信息

本合同由以下双方于2025年[具体日期]在[具体地点]签订：

服务提供方（医疗机构/牙科诊所）（以下简称“诊所”）：[诊所全称]，统一社会信用代码：[执业许可证号]，地址：[诊所地址]，联系电话：[诊所联系电话]。

服务接受方（患者/患者代表）（以下简称“患者”）：[患者姓名]，身份证号：[患者身份证号]，联系方式：[患者联系电话]，住址：[患者住址]。

签订日期与地点

本合同签订日期为2025年[具体日期]，签订地点为[具体地点]。

服务内容与范围

1.诊所根据患者口腔健康状况，提供牙周病远程深度护理服务。

2.“远程深度护理”包括但不限于：个性化牙周病风险评估；定制化治疗计划制定与解读；精细化口腔卫生指导（如BOP刷牙、牙缝清洁技术指导）；远程影像学资料（口腔照片、X光片）评估与解读；远程视频指导与实时互动咨询；治疗效果远程追踪与调整建议；提供牙周病自我管理工具或资源。

3.具体服务项目包括：全口牙周检查与探诊；专业洁治（洗牙）；深层龈下刮治与根面平整（部分可在远程指导下进行，部分需线下执行）；牙周手术治疗的前期远程评估与术后远程随访；定期远程复查与咨询。

4.服务方式通过指定的在线平台[平台名称或描述，如诊所官方APP、指定视频会议软件等]进行。患者需自行准备或使用诊所提供的特定远程检查设备（如口镜、手机拍摄设备、牙周测量工具等）。

5.治疗周期为[总月数/总周数]周/月，共计[总次数]次，远程护理频率为每[频率，如周/月]进行一次。

6.远程沟通通过在线平台进行，诊所对非紧急咨询的响应时间要求在[时间，如24]小时内。

服务费用与支付方式

1.服务费用总额为人民币[总金额]元（大写：[金额大写]）。

2.费用构成明细如下：[逐项列出各项费用，如检查费XX元，洁治费XX元，远程咨询费XX元等，或注明包含在总费用中]。

3.支付方式：[如现金、银行卡、医保等]。

4.支付时间节点：[如签订合同时预付XX元，治疗过程中按次/按阶段支付XX元，治疗结束后结算尾款XX元]。

5.付款地点/账户：[指定收款账户信息或支付平台]。

双方权利与义务

服务提供方（诊所）权利与义务

1.按照合同约定，以专业、安全的标准提供牙周治疗和远程护理服务。

2.有权要求患者提供真实、准确的口腔健康信息及病史。

3.严格保护患者隐私和健康信息，遵守相关数据保护法律法规。

4.对患者进行充分的口腔卫生指导和自我管理教育。

5.按时完成约定服务项目，并提供相应的治疗记录和指导。

6.在远程服务过程中，对患者提出的问题给予必要的解答和指导。

7.如发现患者情况需要线下就诊或存在紧急情况，应及时告知患者并建议其线下就诊。

8.患者违反合同约定，特别是未按要求进行自我维护或配合治疗，诊所有权暂停或终止服务。

服务接受方（患者）权利与义务

1.有权获得合同约定的牙周治疗和远程护理服务。

2.有权了解治疗计划、服务内容和预期效果，并对服务过程中的疑问进行咨询。

3.有权要求诊所提供清晰的治疗指导和沟通。

4.如对服务不满意，有权提出异议。

5.有义务如实告知诊所自己的健康状况、过敏史、正在使用的药物等可能影响治疗的因素。

6.有义务按约定时间和方式支付服务费用。

7.有义务积极配合诊所进行远程检查和沟通，按要求拍摄清晰影像资料，按时参加线上会诊。

8.有义务按照诊所的指导进行口腔卫生维护和自我管理。

9.有义务遵守诊所的预约规则。

10.有义务保护个人信息安全，不泄露在诊疗过程中获取的诊所信息。

远程护理的特殊约定

1.本合同约定的远程护理服务不能完全替代线下全面、细致的口腔检查和诊断。对于需要复杂治疗或无法通过远程方式有效评估的情况，诊所有权建议患者转诊至线下就诊或预约线下复查。

2.如患者需自备远程检查设备，需按照诊所提供的说明进行操作。诊所对因患者操作不当或设备本身问题导致的检查效果不佳或服务中断不承担责任，但会提供必要的操作指导。

3.界定紧急情况的范围（如急性牙痛、大量出血等）。在远程模式下，如遇紧急情况，诊所将立即通过约定的方式联系患者，并指导其前往最近医院急诊或诊所进行线下处理。

隐私保护与数据安全

1.双方确认，在服务过程中产生的患者个人健康信息（PHI）受到严格保护。

2.患者个人健康信息仅用于本次牙周治疗、病历管理、科研统计（经患者同意）等合法目的，不得用于任何商业用途或泄露给无关第三方。

3.诊所承诺采取必要的加密、安全管理措施，保护患者信息在存储和传输过程中的安全。

4.患者信息保存期限将遵循相关法律法