牙科牙周治疗合同（2025年牙龈手术）.docxVIP

牙科牙周治疗合同（2025年牙龈手术）

甲方（诊所）：[诊所全称]

法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]

统一社会信用代码：[诊所统一社会信用代码]

地址：[诊所详细地址]

联系电话：[诊所联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号/护照号：[患者身份证号或护照号]

地址：[患者详细地址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于乙方因牙周疾病需接受牙龈手术治疗，甲方作为专业医疗机构，同意为乙方提供相应的医疗服务。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方为乙方提供的医疗服务为：[具体牙龈手术名称，例如：龈瓣切除术及根面平整术]。

1.2手术旨在通过[简要说明手术目的，例如：切除病变牙龈组织，暴露牙根，进行根面平整以消除牙周炎病因，改善牙周状况，保留牙齿]。

1.3治疗计划概述：手术将包括[简要描述手术步骤，例如：术前消毒，局部麻醉，切开牙龈瓣，分离牙根表面，去除牙根表面菌斑牙石，修整根面形态，缝合牙龈瓣]等步骤。术后可能需要服用[提及可能的药物，例如：抗生素、消炎药]，并配合[提及可能的辅助治疗，例如：术后洁治、定期复查]。

1.4执行手术的主治医师为：[主治医师姓名]。

第二条费用与支付

2.1乙方本次治疗预计总费用为人民币[总费用金额]元（大写：人民币[大写金额]整）。

2.2费用明细如下：

(1)手术费：人民币[手术费金额]元；

(2)麻醉费：人民币[麻醉费金额]元（如适用）；

(3)药品费：人民币[药品费金额]元；

(4)材料费：人民币[材料费金额]元（包括但不限于[列举主要材料，例如：植骨材料、高级缝合线等]）；

(5)影像检查费：人民币[影像检查费金额]元（如术前拍片等）；

(6)其他费用：人民币[其他费用金额]元。

2.3乙方应按以下方式及时间支付费用：

(1)[例如：术前一次性支付全部费用]；

(2)[或：首付人民币[首付金额]元，剩余款项在术后[时间]内付清]。

2.4甲方接受的支付方式包括：现金、银行卡、信用卡等。

2.5如手术过程中需要增加治疗项目或使用特殊材料导致费用增加，甲方应及时通知乙方，经乙方确认后，方可进行相应治疗并加收费用。

2.6本合同项下的费用中，[说明医保报销情况，例如：属于医保报销范围，乙方需自行承担部分自付费用/全自费]。如涉及商业保险，甲方将根据乙方要求提供相关协助，具体理赔事宜由乙方自行负责。

2.7乙方应按照约定按时足额支付费用，逾期支付的，每逾期一日，应按应付未付金额的[例如：千分之五]向甲方支付违约金。

第三条术前准备与沟通

3.1乙方有义务如实向甲方陈述其健康状况，包括但不限于是否患有高血压、糖尿病、心脏病、出血性疾病、免疫系统疾病、是否在服用抗凝药物、是否怀孕或哺乳期等，以及是否有药物或食物过敏史。乙方如有隐瞒或不实陈述，导致甲方无法正常进行手术或产生不良后果的，乙方应承担相应责任。

3.2甲方有义务向乙方充分告知本次手术的必要性、具体方法、预期效果、可能出现的并发症（包括但不限于感染、出血、术后疼痛、牙齿松动或脱落风险、手术区域愈合不良、效果不理想等）、替代治疗方案及其利弊、术前术后注意事项以及大致费用等。

3.3甲方应向乙方提供《知情同意书》，乙方在充分理解并确认无误后，应签署该《知情同意书》，表示其自愿接受本次手术并已知悉并愿意承担相关风险。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)按照约定的时间、方案和标准为乙方提供手术治疗；

(2)确保医疗服务的质量和安全，采取有效措施防止医疗事故的发生；

(3)对乙方提供的个人信息和病情予以保密；

(4)为乙方提供必要的术前咨询和术后康复指导；

(5)如遇特殊情况需更改手术方案或时间，应提前通知乙方并说明理由。

4.2乙方的权利与义务：

(1)有权了解本次手术的相关信息，包括治疗方案、费用、风险等；

(2)有权要求更改治疗方案，但需符合医疗原则；

(3)应按时到达约定地点接受治疗，并配合甲方的诊疗活动；

(4)应遵守甲方的术前术后注意事项，如按时服药、保持伤口清洁、避免剧烈运动等；

(5)应按照本合同约定支付相关费用。

第五条手术时间与安排

5.1暂定手术时间为2025年[预约月份]月[预约日期]日[预约时间]，地点为甲方诊所。

5.2如需变更手术时间，甲方应提前[例如：三天]通知乙方，并协商确定新的手术时间。乙方如需变更手术时间，应提前[例如：三天]通知甲方，否则甲方已