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牙科牙周治疗合同（2025年牙齿清洁）

甲方（服务提供方）：[牙科机构全称]

统一社会信用代码/营业执照号：[机构编号]

地址：[机构详细地址]

联系电话：[机构联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方拥有合法的牙科诊疗资质，并具备提供牙科牙周治疗的服务能力；乙方有需求接受牙科牙周治疗服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的“2025年牙齿清洁”牙周治疗服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供以下牙科牙周治疗服务：

（1）进行全面口腔检查，评估口腔及牙周健康状况；

（2）进行专业牙菌斑清除；

（3）进行牙结石清除（包括超声波洁牙和/或手动刮治）；

（4）对清除后的牙根面进行平整处理；

（5）提供口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法和牙线使用指导；

（6）根据需要拍摄口腔X光片（如需单独收费，则另行约定）；

（7）在治疗结束后提供必要的氟化物涂抹（如选择）。

1.2服务地点：甲方位于[机构详细地址]的牙科诊疗室。

1.3服务时间：甲方将根据乙方预约的时间安排治疗，具体时间以甲方确认的预约为准。乙方应按时到达，如需延迟，应提前通知甲方。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下约定的“2025年牙齿清洁”牙周治疗服务的总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2费用明细构成包括：检查费、[牙菌斑清除]费、[牙结石清除]费、[根面平整]费、[口腔卫生指导]费、[X光片]费（如适用）、[氟化物涂抹]费（如适用）等。

2.3乙方同意按以下方式支付服务费用：

（1）方式：[例如：现金支付/银行卡支付/第三方支付/医保结算（需提前确认个人账户是否适用及自付比例）]。

（2）时间：[例如：治疗开始前一次性支付/治疗结束后支付/分期支付]。

（3）地点：[例如：在甲方前台支付/指定银行账户]。

2.4如乙方选择使用医保结算，需自行承担按规定需自付的部分及未覆盖的费用，甲方将协助办理相关手续，但不承担因医保政策变化或个人账户余额不足等非甲方原因导致的支付问题责任。

2.5甲方在收到乙方支付的全部费用后，应向乙方开具合法的发票。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

（1）有权按照国家及行业相关规范和标准为乙方提供服务；

（2）应确保提供服务的医护人员具备相应资质；

（3）有义务在治疗前向乙方告知治疗方案、过程、大致时长、可能的风险及注意事项；

（4）有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息秘密；

（5）有义务为乙方提供舒适的诊疗环境和必要的协助；

（6）有义务妥善保管乙方的口腔诊疗记录。

3.2乙方权利与义务：

（1）有权了解自己的口腔健康状况和治疗方案；

（2）有权要求提供服务的人员佩戴医疗防护用品；

（3）有义务如实地向甲方提供口腔健康状况、病史、用药史及过敏史等真实信息，不得隐瞒；

（4）有义务积极配合甲方的检查和治疗，遵从医护人员的指示；

（5）有义务按时足额支付本合同约定的服务费用；

（6）有义务遵守甲方的门诊规章制度，如预约守时、保持安静和卫生等；

（7）有义务按照甲方的医嘱进行术后护理和日常口腔卫生维护。

第四条知情同意与风险告知

4.1甲方已向乙方充分告知本次“2025年牙齿清洁”牙周治疗可能存在的风险，包括但不限于：

（1）治疗过程中可能感到不适或疼痛；

（2）器械操作可能导致的牙龈或口腔黏膜轻微损伤、出血；

（3）术后可能出现暂时的牙龈肿胀、敏感或少量出血；

（4）治疗效果可能因个人口腔状况、维护习惯等因素而存在差异；

（5）极少数情况下可能发生感染、过敏或其他并发症。

4.2乙方已阅读并理解上述风险告知内容，确认自愿接受本次牙科牙周治疗服务，并同意甲方在治疗过程中依据医疗规范采取必要的医疗措施。

第五条隐私保护与医疗保密

5.1甲乙双方均应尊重并保护对方的个人隐私，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的姓名、联系方式、身份证号、口腔健康状况、诊疗记录等个人信息及医疗秘密。

5.2甲方有义务对其在服务过程中知悉的乙方隐私信息承担保密义务，除非法律法规另有规定或获得乙方书面授权。

第六条不可抗力

6.1若因地震、台风、洪水、战争、政府行为、严重的传染病疫情等不可预见、不能避免并不能克服的客观情况（“不可抗力”），导