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牙科牙周治疗合同（2025年牙周冲洗）

合同

甲方（医疗机构/牙科诊所）：________________________

统一社会信用代码/营业执照号：________________________

地址：________________________________________

联系电话：____________________________________

乙方（患者/客户）：________________________

身份证号：________________________

联系地址：__________________________________

联系电话：____________________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平的原则，就乙方在甲方处接受“牙周冲洗”治疗事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条治疗项目及范围

1.1甲方同意为乙方提供“牙周冲洗”治疗服务。

1.2本次治疗的具体内容为：使用专业器械对乙方牙周袋内进行冲洗，清除龈下牙石、菌斑及医嘱用药等，以改善牙周炎症状况。可能包含必要的牙周探诊等相关检查。

1.3治疗范围仅限于乙方同意进行牙周冲洗的牙齿区域。如乙方需要其他治疗项目，如龈下刮治、根面平整、拔牙、其他牙科手术等，需另行与甲方协商并签订补充协议，或在乙方明确同意后由甲方另行开具治疗项目和费用说明。

第二条服务费用与支付

2.1经双方协商一致，本次“牙周冲洗”治疗服务费用总计为人民币____________元（大写：____________元整）。

2.2费用明细：____________（此处可简述费用构成，如含耗材费、操作费等，或说明费用已包含所有项目）。

2.3乙方应于治疗开始前/治疗过程中/治疗后____日内，将上述费用支付给甲方。

2.4支付方式：乙方选择以下第____种方式支付费用：

（1）现金支付；

（2）银行卡转账，账户名：____________，账号：____________，开户行：____________；

（3）其他方式：____________。

2.5如涉及医保报销部分，乙方需自行向医保部门申请报销，甲方予以提供必要协助，但甲方不承诺报销比例或是否能够报销，具体以医保部门规定及结算为准。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

3.1.1甲方应确保其具备合法的医疗机构执业资质，并保证治疗环境符合卫生标准。

3.1.2甲方应指派具有相应资质的医务人员为乙方提供牙周冲洗治疗服务，并按照医疗技术规范和操作流程进行操作。

3.1.3甲方应确保使用符合国家规定的、合格的药品和医疗器械。

3.1.4甲方有义务向乙方充分告知治疗的目的、过程、预期效果、可能的风险、不适以及替代治疗方案，并取得乙方签署的知情同意书后方可开始治疗。

3.1.5甲方有义务保护乙方的个人健康信息及隐私，未经乙方同意不得泄露。

3.1.6甲方有权按照本合同约定向乙方收取服务费用。

3.2乙方权利与义务：

3.2.1乙方有权了解自己的病情、治疗方案、治疗费用以及可能存在的风险。

3.2.2乙方应如实地向甲方（或其医务人员）告知自己的既往病史、过敏史、正在服用的药物情况以及其他可能影响治疗的因素。

3.2.3乙方有义务配合甲方的治疗，遵守甲方的诊疗秩序和规章制度。

3.2.4乙方有义务按本合同约定按时足额支付治疗费用。

3.2.5乙方应保证提供的个人健康信息真实有效。

第四条知情同意

4.1乙方已仔细阅读并充分理解本合同第一条所述治疗项目、第二条所述费用、第三条所述双方权利义务，特别是关于治疗风险和可能并发症的告知（如出血、感染、牙齿敏感、疼痛加剧等）。

4.2乙方确认甲方已就上述事项进行充分告知，并自愿同意接受甲方提供的“牙周冲洗”治疗服务。

4.3乙方在此确认已签署（或合同中包含乙方的签字确认）关于本次治疗的《知情同意书》（如有单独文件）或本合同相关确认条款。若乙方未签署本合同或知情同意书，甲方有权暂停或终止治疗。

第五条隐私保护与患者信息管理

5.1甲方承诺将严格遵守国家有关法律法规及医疗行业规范，保护乙方的隐私权。

5.2甲方将依法收集、使用、存储和保管乙方的个人健康信息，仅用于与本次治疗相关的诊疗活动、病历管理、费用结算、医保报销申请以及法律法规规定的其他用途，未经乙方明确同意或法律规定，不得向任何第三方披露。

第六条治疗效果与期限

6.1甲方将尽力为乙方提供符合标准的牙周冲洗治疗，以期改善