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牙科牙周治疗协议（2025年牙周保健）

甲方（医疗机构）：[诊所全称]

地址：[诊所地址]

联系方式：[诊所电话]

统一社会信用代码：[诊所执照号]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号/护照号：[患者证件号]

联系方式：[患者电话]

住址：[患者住址]

鉴于甲方为合法执业的医疗机构，拥有相应的口腔诊疗资质；乙方因口腔健康需求，希望接受甲方提供的牙周治疗及保健服务。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方2025年度牙周治疗及保健事宜达成如下协议：

第一条治疗背景与目的

根据乙方[日期]在甲方进行的口腔检查（包括但不限于牙周检查、全口曲面断层片等），确认乙方存在[简述牙周状况，如：generalizedmoderatechronicperiodontitis，牙龈出血，牙槽骨吸收等]，存在牙周健康风险。为改善乙方口腔健康状况，控制牙周炎症，防止牙齿丧失，维持口腔功能及美观，甲方为乙方制定了2025年度个性化牙周治疗及保健计划。

第二条治疗计划与内容

1.初始治疗（如适用）：根据乙方具体情况，可能需要进行[具体说明，如：深度龈下刮治和根面平整]，旨在系统清除牙结石、菌斑生物膜，控制牙周炎症。相关费用按甲方收费标准执行。

2.2025年度系统性维护计划：

*定期口腔检查：乙方应在2025年度内，按照甲方建议的时间间隔（例如每[数量]个月）回访进行口腔检查，评估牙周状况变化。

*专业口腔洁治：根据检查结果，乙方需在2025年度内完成[数量]次专业洁治（如为深度洁治，则注明）。具体洁治类型及时间安排由甲方根据乙方病情确定。

*补充治疗：如检查发现需要其他治疗（如特定牙位的手术治疗、牙周夹板治疗等），甲方将另行告知乙方具体方案及费用。

*自我维护指导：甲方将向乙方提供专业的口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法、牙线/牙缝刷的使用指导、饮食建议等，并鼓励乙方严格遵循。

第三条治疗目标

本协议期间的治疗目标主要包括：有效控制乙方牙龈出血；使牙周袋深度减小，牙槽骨吸收趋于稳定或减缓；提高乙方口腔卫生水平；教会乙方有效的自我维护方法，预防牙周疾病复发。

第四条费用与支付

1.费用明细：乙方在2025年度因本协议约定的牙周治疗及保健服务可能产生的费用包括但不限于：检查费、拍摄X光片费、深度洁治费、后续回访洁治费、可能需要的补充治疗费（如手术费、材料费等）。具体的费用明细将在每次治疗前由甲方告知乙方。

2.支付方式：乙方同意采用[现金/银行卡/医保卡/商业保险]等方式支付本协议项下的相关费用。

3.支付时间：费用支付方式为[例如：每次治疗前支付/按季度支付/治疗后支付等]。

4.费用调整：如治疗过程中出现新的治疗项目或费用有显著变动，甲方将提前告知乙方，经乙方同意后方可执行。

5.医保/保险：乙方应主动告知甲方是否享有商业医疗保险。属于乙方医保报销范围内的项目，按相关规定执行。甲方将协助乙方办理报销事宜（如涉及）。自费项目费用由乙方自行承担。

第五条甲乙双方的权利与义务

1.甲方权利与义务：

*享有按照国家规定及行业规范开展诊疗活动的权利。

*有义务向乙方提供清晰的诊断结果和治疗方案，并充分告知治疗风险、注意事项及替代方案。

*有义务按照约定为乙方提供治疗服务，并保证医疗质量。

*有义务对乙方的个人健康信息保密。

*有权要求乙方按时复诊和支付相关费用。

2.乙方权利与义务：

*享有了解自身病情、治疗方案、风险及费用的权利。

*享有选择或拒绝治疗的权利。

*有义务向甲方如实提供个人健康史、过敏史、用药史等所有相关既往信息。

*有义务按照约定的时间准时到甲方复诊和接受治疗。

*有义务积极配合医生进行各项检查和治疗操作。

*有义务严格遵守甲方提出的口腔卫生维护指导及用药（如有）建议。

*有义务按时足额支付根据本协议应承担的费用。

*有义务在出现紧急情况或状况变化时，及时与甲方沟通。

第六条风险告知与免责

甲方已向乙方告知牙周治疗可能存在的风险，包括但不限于：治疗过程中或术后可能出现感染、出血、疼痛、肿胀、牙齿松动、牙根敏感、根尖周炎、治疗效果不理想、牙周状况复发或加重等。乙方理解并接受此风险。甲方在遵循标准诊疗流程、尽到专业注意义务的前提下提供服务，但对于因乙方自身健康状况、不遵从医嘱、未按时复诊、不良生活习惯等非甲方原因导致的不良后果，甲方不承担责任。

第七条隐私保护

甲乙双方同意对在履行本协议过程中获悉的乙方个人健康信息及隐私予以严格保密，非经乙方