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牙科种植服务合同2025年医疗服务条款

甲方（患者）：_________，性别：______，年龄：______，身份证号码：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________

乙方（医疗机构）：________________________，统一社会信用代码：________________________，法定代表人/负责人：________________________，联系电话：________________________，地址：________________________

鉴于甲方因牙齿缺失需要接受牙科种植医疗服务，乙方同意为甲方提供相应的种植服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下医疗服务合同条款：

第一条服务内容与范围

乙方同意为甲方提供以下牙科种植医疗服务：

1.1术前检查：包括但不限于口腔常规检查、影像学检查（如全口曲面断层片、种植区域锥形束CT等）、牙周检查、血液常规检查等必要的诊断评估项目。

1.2治疗计划制定：由具备相应资质的种植医生根据术前检查结果，为甲方制定个性化的牙科种植治疗方案，并详细告知方案内容、预期效果、潜在风险及治疗步骤。

1.3手术实施：在甲方签署《知情同意书》后，由具备相应资质的医生执行种植体植入手术，可能根据情况涉及骨增量手术（如引导骨再生术）、上颌窦内外提升术等辅助手术。

1.4术后处理：包括术后必要的换药、拆线（如安装了临时缝合线或皮钉）、术后复查等。

1.5修复阶段：包括基台连接、最终修复体（牙冠）的取模、制作、佩戴等。

1.6乙方承诺提供的种植体系统品牌为________________________（如无特定品牌约定，则删除此句），具体型号由医生根据患者情况和治疗方案确定。

1.7服务范围：本合同约定的服务范围仅限于上述第一条所述内容，其他如额外的药物治疗、口腔卫生指导、非计划性的修复体调整等可能需要另行协商收费。

第二条费用、支付方式与结算

2.1费用明细：根据甲方选择的种植方案，乙方为甲方提供的牙科种植医疗服务总费用为人民币_________元（大写：________________________元整）。费用构成包括：术前检查费_________元，手术费（含种植体、基台等材料费）_________元，修复费（含牙冠）_________元，其他可能产生的费用_________元。此费用已包含________________________（如适用，请填写是否包含医保报销部分或说明自付比例）。

2.2费用构成说明：上述费用包含在种植区域内完成合同约定服务所必需的药品、材料、设备使用及医师劳务等成本。不包含因甲方个人特殊要求产生的额外费用、术后长期维护费用、以及非因乙方原因导致的意外并发症处理费用。

2.3支付方式：甲方应按照以下方式支付服务费用：

（1）合同签订时，支付首期费用人民币_________元（大写：________________________元整）；

（2）种植手术当天，支付中期费用人民币_________元（大写：________________________元整）；

（3）修复体完成并佩戴后，支付尾期费用人民币_________元（大写：________________________元整）。

2.4甲方应将费用支付至乙方指定的以下账户：

账户名称：________________________

开户银行：________________________

银行账号：________________________

2.5乙方在收到甲方支付的费用后，应向甲方提供相应的收款凭证。

2.6如涉及医保报销，甲方需自行向相关医保部门申请报销，乙方将根据甲方提供的合规报销凭证，进行相应的费用结算。

第三条医疗风险与告知义务

3.1乙方在为甲方提供医疗服务前，必须向甲方充分告知牙科种植手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：手术区域感染、术中或术后出血、牙槽骨骨折、上颌窦穿孔、神经损伤（可能引起感觉异常或麻木）、种植体植入位置、角度、深度偏差导致失败或影响修复效果、种植体长期稳定性问题（如松动、移位、骨吸收超出预期）、修复体制作或佩戴问题（如颜色、形态不满意、异物感）、术后持续疼痛、感染迁延不愈等。

3.2乙方应确保甲方完全理解上述告知内容。甲方在充分了解并自愿接受治疗的基础上，应签署由乙方提供的《知情同意书》，该文件作为本合同的有效组成部分。甲方签署《知情同意书》的行为，视为其已清楚了解并同意承担本合同第二条第2.1款