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牙科种植服务合同2025年种植服务书

甲方（医疗机构/医生）：_________________________（名称），地址：_________________________，医疗机构执业许可证号：_________________________，执行种植服务的医生：_________________________（姓名），医师执业证书号：_________________________。

乙方（患者/患者代表）：_________________________（姓名），身份证号：_________________________，联系方式：_________________________，住址：_________________________。

鉴于甲方具有合法的医疗机构执业资格，并拥有从事牙科种植服务的资质；乙方因牙齿缺失需要接受牙科种植服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方委托甲方提供牙科种植服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供牙科种植服务，具体包括：

（1）为乙方缺失的_________________________（部位，如右上颌第一前磨牙）种植_________________________（数量）颗种植体，种植体品牌为_________________________（品牌名称），型号为_________________________（具体型号），预计批号为_________________________。

（2）如需，可能采用_________________________（品牌）的骨粉及/或骨膜进行植骨，相关费用按实际使用量另行或在总费用中列明。

（3）使用_________________________（品牌）的基台，预计数量为_________________________个。

（4）使用_________________________（材质，如氧化锆全瓷冠）修复体，数量为_________________________颗，具体颜色和形态以双方最终确认为准。

（5）包含术前拍摄全景片、根尖片等必要检查费用。

（6）包含种植手术过程中的麻醉费用。

（7）包含术中基本监护。

（8）术后提供标准的疼痛管理和基本护理指导。

1.2甲方将根据乙方口腔实际情况及术前检查结果，制定详细的种植手术计划，并有权根据手术过程中的实际情况，在征得乙方同意后对手术计划进行必要的调整。

1.3本合同约定的服务范围不包括但不限于：复杂的拔牙手术、大范围骨移植手术、正颌外科手术的配合、种植后修复体esthetic修复的精细调整（非因材料或技术问题）、以及因乙方自身系统性疾病（如未控制的糖尿病、严重心脏病等）或不良生活习惯（如严重吸烟、酗酒）导致的并发症处理。

第二条费用与支付

2.1本合同项下的牙科种植服务总费用为人民币_________________________元（大写：_________________________）。

具体费用构成如下：

（1）种植手术费（按种植体数量计算）：人民币_________________________元。

（2）骨粉费（如使用）：人民币_________________________元。

（3）骨膜费（如使用）：人民币_________________________元。

（4）基台费：人民币_________________________元。

（5）牙冠修复费（_________________________颗x每颗人民币_________________________元）：人民币_________________________元。

（6）术前检查费（含拍片）：人民币_________________________元。

（7）麻醉费：人民币_________________________元。

（8）其他费用：人民币_________________________元。

*（注：如费用构成项较多，可分段列明或采用序号逐项列明）*

2.2付款方式：

（1）本合同签订之日起____日内，乙方应支付总费用的____%，即人民币_________________________元，作为预付款。甲方在收到预付款后开始安排预约手术。

（2）种植手术当天，乙方应支付剩余费用的____%，即人民币_________________________