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牙科牙周治疗协议（2025年牙周教育）

甲方（医疗机构）：_________________________

乙方（患者）：_________________________

身份证号：_________________________

鉴于乙方因患有牙周疾病，欲在甲方处接受牙周治疗，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条治疗诊断与依据

甲方经检查，诊断为乙方患有_________________________（具体牙周疾病名称及程度），治疗依据为_________________________（相关医学指南、标准或诊疗方案）。

第二条治疗计划与范围

1.甲方为乙方制定的治疗计划包括以下内容：

（1）基础治疗：包括口腔卫生指导、洁治（超声波或手用）、龈下刮治、根面平整等。

（2）药物治疗：根据需要可能包括局部用药（如抗生素棉球放置、药膜等）、系统用药（如口服抗生素、消炎药等）。

（3）手术治疗：如需进行，包括但不限于龈瓣手术、龈切除术、植骨术、引导骨再生术等，具体术式为_________________________。

（4）定期维护：治疗后需定期进行专业维护，建议每_________个月进行一次，以维持治疗效果。

2.甲方有义务向乙方详细解释治疗方案的选择理由、预期效果、可能的风险及替代方案。治疗方案可能根据乙方治疗反应和恢复情况适时调整，调整需经双方协商一致。

3.治疗过程中，甲方将结合2025年牙周病学领域的最新进展和知识，对乙方进行必要的口腔健康教育和牙周病知识普及，包括但不限于牙周病的病因、危害、治疗原理、自我维护方法以及维持治疗的重要性，以帮助乙方更好地理解和配合治疗，提高治疗效果和长期预后。

第三条费用与支付

1.乙方根据本协议第二条所述的治疗计划，需向甲方支付相应的治疗费用。费用明细如下：

（1）基础治疗费：人民币____________元。

（2）药物治疗费：人民币____________元（具体费用根据所用药物及数量确定）。

（3）手术治疗费：人民币____________元。

（4）麻醉费（如产生）：人民币____________元。

（5）检查费及其他杂费：人民币____________元。

（6）定期维护费：每次人民币____________元。

以上费用总计为人民币____________元（大写：_________________________）。

2.甲方有权提供费用分解清单供乙方核对。

3.乙方选择以下方式支付费用：

（□现金□银行卡□微信□支付宝□其他___________）。

4.支付时间：乙方应于_________前支付首期费用人民币____________元，剩余费用于治疗完成或按阶段完成时支付。

5.如乙方选择使用医疗保险，需自行承担_________________________（根据医保政策说明自付比例或不可报销部分）。

6.乙方未按约定支付费用的，甲方有权暂停或终止治疗，已发生费用乙方仍需承担。逾期支付超过_________日，甲方有权加收滞纳金，滞纳金利率为_________。

第四条双方权利与义务

甲乙双方权利与义务如下：

1.甲方权利与义务：

（1）有权按照协议约定收取治疗费用。

（2）有义务按照医疗规范和诊疗标准为乙方提供专业的牙周治疗。

（3）有义务在治疗前充分告知乙方病情、治疗方案、风险、替代方案、费用及预后情况，并取得乙方书面知情同意。

（4）有义务详细解释治疗原理及过程，履行对乙方的牙周健康教育和相关知识的传授义务，特别是涉及2025年牙周教育的最新信息。

（5）有义务保护乙方的隐私和医疗信息。

（6）有义务指导乙方进行有效的口腔自我清洁和维护。

（7）有义务按照约定安排复查和维护治疗。

2.乙方权利与义务：

（1）有权了解自己的病情、治疗方案、风险、费用及预后等信息。

（2）有权选择或拒绝治疗方案。

（3）有义务如实告知甲方自己的健康状况、过敏史、正在服用的药物、既往病史及其他可能影响治疗的因素。

（4）有义务积极配合甲方的治疗，遵循医嘱用药和术后护理要求。

（5）有义务保持良好的口腔卫生习惯，遵医嘱进行自我维护。

（6）有义务按时参加甲方安排的复查和维护治疗。

（7）有义务按协议约定支付治疗费用。

（8）有义务遵守甲方的门诊规章制度。

第五条风险告知与免责

1.甲方已向乙方告知牙周治疗可能存在的风险和不良