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牙科正畸服务协议2025年效果保证

甲方（服务提供方）：[诊所/医疗机构全称]

统一社会信用代码/执业许可证号：[相关证件号码]

地址：[诊所详细地址]

联系电话：[诊所联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号/护照号：[患者身份证号/护照号]

地址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

（如乙方为未成年人，则增加监护人信息及签字：

监护人姓名：[监护人姓名]

与乙方关系：[关系]

身份证号：[监护人身份证号]

地址：[监护人详细住址]

联系电话：[监护人联系电话]

监护人签字：__________

）

甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方提供的牙科正畸服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供牙科正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、影像学检查（如X光片、模型分析）、方案设计、矫治计划制定、必要的牙周治疗或拔牙准备、矫治器的安装与固定、定期复诊与矫治力调整、矫治器的拆除、以及治疗完成后的保持器佩戴指导与复诊。

1.2具体采用何种矫治器（如金属托槽、陶瓷托槽、自锁托槽、隐形矫治器等）由双方根据乙方口腔情况和意愿在方案中确定。

1.3治疗周期：根据乙方具体情况和选择的矫治方式，预计治疗周期约为[]个月至[]个月，具体以实际治疗情况为准。

1.4甲方保证按照国家相关医疗规范和行业标准，为乙方提供符合资质的正畸医疗服务。

第二条服务费用与支付方式

2.1本协议项下的正畸治疗总费用为人民币[]元（大写：[]元整）。

2.2费用构成包括：检查费、方案设计费、材料费（矫治器、托槽、弓丝、粘接剂等）、安装费、每次复诊调整费、保持器制作与佩戴费等。

2.3双方同意采用以下第[]种方式支付费用：

(1)首次付款：合同签订后支付人民币[]元（大写：[]元整）；

(2)安装矫治器时支付人民币[]元（大写：[]元整）；

(3)按治疗阶段分[]期支付，每期支付人民币[]元（大写：[]元整），具体节点为[]、[]、[]；

(4)矫治器拆除时支付人民币[]元（大写：[]元整）；

(5)保持器制作与佩戴费人民币[]元（大写：[]元整），支付时间：[]。

2.4支付方式：现金、银行转账、信用卡等。

2.5乙方应按约定按时足额支付费用。若乙方未按时支付费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[]%向甲方支付滞纳金，逾期超过[]日，甲方有权暂停或终止为乙方提供本协议项下的服务，并保留追究乙方违约责任的权利。

第三条“2025年效果保证”条款

3.1保证范围：本保证仅适用于乙方完成本次正畸治疗（指矫治器拆除完成并按规定佩戴保持器至少[]年后），其牙齿排列、咬合关系及面部美观协调等方面达到合同第一条约定的预期治疗效果。保证效果定义为：牙齿基本排列在理想位置，覆合覆盖关系正常，咬合功能基本恢复，面部侧貌协调。

3.2保证期限：本保证自乙方矫治器拆除完成、并开始按规定佩戴保持器之日起计算，保证效果持续至2025年12月31日。即，保证期至少覆盖从[]年[]月[]日起至2025年12月31日。

3.3触发保证条件：触发本保证条款的条件为：

(1)乙方已按照本协议约定完成了全部或主要的治疗阶段，矫治器已拆除；

(2)乙方在治疗完成后的整个保证期内，严格遵从了甲方的医嘱，包括：

a.按时完成所有约定次数的复诊；

b.严格按照医嘱佩戴保持器，未擅自停止或不当使用；

c.未因乙方自身原因（如口呼吸、咬唇、啃咬硬物、吮指等不良习惯）导致牙齿位置发生显著变化；

d.未自行损坏矫治器或保持器，或进行可能影响正畸效果的自行修复；

e.除甲方明确指示外，未进行其他可能干扰本次正畸效果的口腔科治疗（如非必要的拔牙、大幅度填充、正颌手术等）；

(3)在保证期满前[]个月，乙方出现牙齿排列复发、咬合关系显著恶化、面部美观较治疗结束时明显变差等情况，经甲方重新检查评估，确认非上述第（2）款所述乙方自身原因或不可抗力所致。

3.4保证责任：若满足触发保证条件，乙方有权要求甲方对效果进行免费检查评估。经评估确认效果未达到本协议第三条第3.1款所述标准，且非乙方违反本协议第三条第3.3款约定所致，甲方应在合理范围内，首先尝试通过免费调整保持器或进行必要的微调来恢复效果。若经上述调整后效果仍不理想，甲方应提供免费的正畸复治服务（包括但不限于更换矫治器进行