诊断学概论：病历书写特点课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

诊断学概论：病历书写特点课件

01前言

前言作为从业十余年的临床护理工作者，我至今仍记得自己第一次独立书写病历时的情景——握着笔的手微微发抖，反复核对主诉与现病史的时间线，生怕漏掉任何一个细节。那时带教老师拍着我的肩说：“病历不是纸上的文字游戏，它是患者生命轨迹的真实记录，是医护团队协作的‘密码本’，更是医疗纠纷中的关键证据。”这句话像一根银针，扎醒了我对病历书写的认知。

在临床工作中，我见过因为主诉描述不清导致误诊的急腹症患者，也见证过一份逻辑清晰、数据完整的病历如何为多学科会诊提供精准线索。随着医疗规范化要求的提升，病历书写早已从“记录病情”升维为“体现临床思维、保障医疗安全、传递人文关怀”的重要载体。今天，我想以一个真实病例为切入点，和大家共同探讨“诊断学概论中病历书写的特点”——它不仅是格式的规范，更是临床思维的外显，是医护人员专业素养的“晴雨表”。

02病例介绍

病例介绍让我先从上个月经手的一位患者说起。患者张某某，男，68岁，退休教师，2023年10月15日14:30由急诊收入我科，主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴恶心、大汗”。

现病史需要格外仔细：患者晨起6:00无明显诱因出现胸骨后疼痛，程度较轻，自认“胃痛”未在意；9:00疼痛加剧至难以忍受，伴左肩背部放射痛、恶心、呕吐1次（胃内容物）、全身湿冷，含服“硝酸甘油”2片无缓解；12:00家属拨打120，急诊查心电图提示“V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV”，肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），以“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”收入CCU。

病例介绍既往史：高血压病10年，最高160/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L；否认冠心病、脑卒中病史；吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年；偶饮酒。

个人史与家族史：独居，子女在外地工作，平日生活自理；父亲因“心肌梗死”65岁去世。

入院查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP105/65mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

病例介绍辅助检查：急诊心电图（12:30）：窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV；心肌损伤标志物（13:00）：cTnI2.8ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；血常规：WBC11.2×10?/L，N82%；凝血功能：PT12.5s，INR1.05，D-二聚体0.3μg/mL；空腹血糖7.8mmol/L。

这份病历的书写过程中，我始终提醒自己：时间线要精确到分钟（如疼痛起始、加重、用药时间），症状描述要避免主观判断（用“压榨样疼痛”而非“可能心绞痛”），既往史需关联现病（高血压、糖尿病是冠心病危险因素），个人史要体现社会支持（独居可能影响康复依从性）——这些细节，正是病历“真实性、完整性、逻辑性”的体现。

03护理评估

护理评估拿到这份病历，我的第一反应是“这不仅是一份记录，更是需要拆解的‘临床拼图’”。护理评估需从“生理-心理-社会”三维度展开，每一个数据都要追问“为什么”。

生理评估：从数据到病理的推演1患者的核心问题是“急性心肌梗死”，生理评估需聚焦心肌缺血损伤的程度及全身影响：2疼痛管理：疼痛评分（NRS）8分（10分为最痛），持续4小时未缓解，与心肌缺血缺氧致乳酸堆积刺激神经有关；3循环功能：BP105/65mmHg（低于平时基础值），P98次/分（代偿性增快），皮肤湿冷（外周灌注不足），提示可能存在低心排状态；4代谢异常：空腹血糖7.8mmol/L（高于平时控制水平），应激状态下交感神经兴奋、胰岛素抵抗加重；5潜在风险：前壁心肌梗死易累及左心室前侧壁，需警惕室性心律失常（如室速、室颤）、左心衰竭等并发症。

心理评估：疼痛背后的情绪风暴当我第一次进入病房，患者正攥着床单，额角的汗珠顺着皱纹滑落，见我进来便急促地问：“护士，我是不是快不行了？”这句话背后是强烈的恐惧——对死亡的未知、对疾病的失控感。进一步沟通得知，他因独居多年，不愿“麻烦子女”而延迟就诊，此刻又担心住院费用（子女刚买房，经济压力大），焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑）。

社会支持评估：康复的“隐形支柱”患者子女虽在外地，但每日视频问候，女儿甚至请了假准备回来陪护；社区家庭医生曾为其建立健康档案