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急性有机磷农药中毒诊疗指南

急性有机磷农药中毒是因有机磷类化合物通过消化道、皮肤黏膜或呼吸道进入人体，抑制胆碱酯酶（ChE）活性，导致乙酰胆碱（ACh）在突触间隙大量蓄积，引发毒蕈碱样（M样）、烟碱样（N样）及中枢神经系统（CNS）毒性反应的急症。其病情进展迅速，严重者可因呼吸衰竭、多器官功能障碍危及生命，需早期识别、规范救治。

一、病因与中毒机制

有机磷农药可通过三种途径进入人体：①经口中毒：占临床病例的60%-80%，多为自杀吞服或误服，常见于敌敌畏、对硫磷、甲拌磷等剧毒类农药；②经皮肤黏膜吸收：多发生于农药生产、运输或喷洒作业时，未采取防护措施导致药液污染皮肤或黏膜（如眼、外阴），常见于马拉硫磷、乐果等低毒类农药，中毒潜伏期较长（2-12小时）；③呼吸道吸入：多因在密闭环境中喷洒农药或意外泄漏，通过肺泡快速吸收，常见于挥发性强的有机磷（如敌敌畏），中毒起效快（数分钟至30分钟）。

有机磷农药的核心毒性机制是与ChE活性中心的丝氨酸羟基结合，形成磷酰化ChE，使ChE失去水解ACh的能力。ACh在胆碱能神经末梢（包括副交感神经节后纤维、交感神经节前纤维、运动神经、中枢神经突触）持续蓄积，过度激活M受体、N受体及中枢胆碱能受体，引发多系统功能紊乱。其中，磷酰化ChE可在数小时至数天内发生“老化”（即磷酰基上的烷氧基断裂，形成更稳定的单烷基磷酰化ChE），此时常规复能剂无法恢复ChE活性，需依赖机体自身合成新的ChE（约需15-30天）。不同有机磷农药的“老化”时间不同，如对硫磷约36小时，乐果约72小时，敌百虫约24小时。

二、临床表现

根据中毒程度及病程进展，临床表现可分为急性胆碱能危象、中间综合征（IMS）及迟发性周围神经病（OPIDP）三个阶段。

（一）急性胆碱能危象（中毒后0.5-24小时）

1.M样症状（副交感神经兴奋）：表现为腺体分泌亢进（流涎、流泪、多汗、气道分泌物增多）、平滑肌痉挛（瞳孔缩小呈针尖样、支气管痉挛伴哮鸣音、腹痛腹泻、尿频）及心血管抑制（心动过缓、血压下降）。其中，气道分泌物增多合并支气管痉挛是急性呼吸衰竭的主要诱因。

2.N样症状（神经肌肉接头及交感神经节兴奋）：表现为肌纤维颤动（多始于眼睑、面部，渐波及全身）、肌无力（肢体近端重于远端）；严重时因呼吸肌麻痹导致通气不足，或交感神经节兴奋引发心动过速、血压升高。

3.CNS症状：早期表现为头痛、头晕、烦躁不安；进展期出现意识模糊、谵妄；严重者昏迷、抽搐、中枢性呼吸衰竭（呼吸节律不规则、潮式呼吸）。

（二）中间综合征（IMS，中毒后24-96小时）

多见于乐果、氧乐果、敌敌畏等中毒，发生率约5%-10%。发病机制与神经肌肉接头突触后膜N2受体持续去极化、ChE长期抑制导致神经肌肉传递障碍相关。临床表现为急性胆碱能危象缓解后，再次出现以近端肌无力为特征的症候群：①颅神经支配肌受累（眼睑下垂、复视、吞咽困难、构音障碍）；②呼吸肌受累（胸闷、憋气、呼吸浅快，动脉血氧分压＜60mmHg）；③肢体近端肌无力（无法抬臂、举腿）。若未及时识别，可因呼吸衰竭死亡。

（三）迟发性周围神经病（OPIDP，中毒后2-4周）

发生率＜5%，多见于甲胺磷、对硫磷等中毒。机制与神经毒性酯酶（NTE）抑制相关，导致轴索变性。表现为感觉-运动周围神经病变：①感觉异常（肢体远端麻木、刺痛、烧灼感）；②运动障碍（下肢重于上肢，步态不稳、垂足、肌萎缩）；③神经电生理显示神经源性损害（运动神经传导速度减慢、波幅降低）。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

1.明确的有机磷接触史：包括职业暴露史、误服史或自杀史（需注意隐匿性接触，如皮肤污染未及时清洗）。

2.典型临床表现：针尖样瞳孔、肌纤维颤动、多汗、气道分泌物增多为特征性三联征；呼吸衰竭是病情危重的核心指标。

3.实验室检查：①全血胆碱酯酶（ChE）活性测定：是诊断的金标准，正常参考值为8000-12000U/L（比色法）；轻度中毒：ChE活性50%-70%；中度中毒：30%-50%；重度中毒：＜30%（需注意部分患者就诊时已自行洗胃或ChE活性尚未显著下降，需动态监测）。②呕吐物、洗胃液或血中毒物检测（气相色谱-质谱法）可明确农药种类，但因检测耗时，仅用于回顾性确认。

（二）鉴别诊断

1.氨基甲酸酯类农药中毒：临床表现相似，但ChE抑制为可逆性（无“老化”），复能剂无效，阿托品治疗反应更快。

2.急性胃肠炎：有误服史时需鉴别，胃肠炎无肌颤、瞳孔缩小及ChE活性下降。

3.癫痫持续状态：以抽搐为突出表现，但无有机磷接触史、无针尖样瞳孔及ChE抑制。

4.心源性肺水肿：多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺湿啰音以肺底为主，