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急性肾盂肾炎诊疗指南

急性肾盂肾炎是由病原体感染引起的肾盂和肾间质急性化脓性炎症，好发于育龄期女性、老年人及免疫力低下人群。本病起病急骤，若治疗不及时可能进展为肾周脓肿、感染性休克甚至慢性肾盂肾炎，因此早期识别、规范治疗至关重要。以下从病因与发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及随访管理等方面进行系统阐述。

一、病因与发病机制

急性肾盂肾炎的致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌占80%~90%，其次为克雷伯菌属、变形杆菌属、肠杆菌属等；革兰阳性球菌少见，主要为肠球菌属和葡萄球菌属（多见于复杂性尿路感染）。病原体主要通过上行感染途径侵入肾脏：尿道外口的细菌经尿道逆行至膀胱，若膀胱输尿管反流（VUR）存在或膀胱排空障碍（如尿潴留），细菌可进一步上行至肾盂、肾盏，侵犯肾间质。血行感染较少见，多发生于败血症或感染性心内膜炎患者，病原体随血液循环播散至肾脏。

易感因素是发病的关键条件。解剖结构异常（如输尿管狭窄、肾结石、前列腺增生导致的尿路梗阻）、膀胱输尿管反流（儿童及孕妇常见）、妊娠（孕激素导致输尿管蠕动减弱）、糖尿病（高血糖状态抑制中性粒细胞功能）、免疫抑制（如长期使用激素、化疗或HIV感染）、导尿或尿路器械操作（破坏黏膜屏障）等均可增加感染风险。此外，女性尿道短而直，邻近肛门，易受肠道菌群污染，故女性发病率显著高于男性（约8:1）。

二、临床表现

（一）典型症状

1.全身症状：突发高热（体温常≥38.5℃），伴寒战、头痛、全身酸痛、乏力；部分患者出现恶心、呕吐、食欲减退，严重者可出现意识模糊（多见于老年人或糖尿病患者）。

2.局部症状：单侧或双侧腰痛（多为钝痛或酸痛，可向会阴部放射），肋脊角（肾区）压痛及叩击痛阳性；部分患者合并下尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛、排尿不适或终末血尿。

（二）非典型表现

儿童、老年人及糖尿病患者症状常不典型。儿童可能仅表现为发热、呕吐或发育迟缓；老年人可出现精神萎靡、意识障碍或低血压；糖尿病患者可能以肾脓肿为首发表现，腰痛剧烈但尿路刺激征轻微。

三、诊断标准

（一）临床诊断

符合以下2项或以上可临床疑诊：①发热（≥38℃）伴肾区叩击痛；②尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征；③尿白细胞酯酶或亚硝酸盐阳性（尿常规初筛）。

（二）实验室检查

1.尿液检查：

-尿常规：白细胞尿（离心尿白细胞≥5个/HP）、白细胞管型（特异性提示肾盂肾炎）、尿蛋白（多为±~+，若≥++需排除肾小球疾病）；

-尿培养：清洁中段尿培养（留取前清洗外阴，弃去前段尿，留取中段尿10~20mL）菌落计数≥10?CFU/mL（女性）或≥10?CFU/mL（男性或有症状者）可确诊；若已使用抗生素或留取不规范，需结合临床判断；

-尿沉渣涂片：革兰染色镜检发现细菌（每油镜视野≥1个细菌，阳性率80%~90%）。

2.血液检查：

-血常规：白细胞计数升高（常10×10?/L），中性粒细胞比例≥70%；

-炎症标志物：C反应蛋白（CRP）10mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/mL（提示细菌感染严重程度）；

-肾功能：部分患者血肌酐轻度升高（因感染导致肾血流量减少或肾小管损伤），治疗后多可恢复。

（三）影像学检查

1.超声检查：首选无创检查，可评估肾脏大小、结构，发现肾盂积水、肾结石、肾周积液等，用于排除尿路梗阻（如结石、肿瘤）；

2.CT/MRI：超声无法明确时选用，可清晰显示肾实质内低密度灶（炎症或脓肿）、肾周脂肪间隙模糊（提示肾周感染）；增强CT可见“楔形强化缺损”（特异性表现）；

3.静脉肾盂造影（IVP）：主要用于评估尿路解剖异常（如反流、狭窄），但因需使用造影剂，现多被CT尿路成像（CTU）替代。

（四）鉴别诊断

需与急性膀胱炎（无高热、腰痛及肾区叩击痛，尿白细胞管型阴性）、急性阑尾炎（右下腹麦氏点压痛，无肾区叩痛）、肾结核（起病缓慢，低热盗汗，尿培养结核分枝杆菌阳性）、败血症（无肾区定位体征，血培养阳性而尿培养阴性）等鉴别。

四、治疗原则

（一）抗感染治疗

1.初始经验性治疗：根据感染严重程度选择给药途径（静脉或口服），覆盖大肠埃希菌等常见致病菌，同时考虑当地耐药率（如大肠埃希菌对左氧氟沙星耐药率30%的地区，避免首选喹诺酮类）。

-轻中度感染（无休克、意识障碍，能口服药物）：口服抗生素，可选①磷霉素氨丁三醇（3g顿服，仅用于下尿路感染，肾盂肾炎需延长疗程）；②β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾0.625gtid）；③喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5gqd，需排除耐药风险）；疗程10~14天。

-重度感染（高热