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急性肾盂肾炎诊疗指南(2025年版)

急性肾盂肾炎是由病原体感染引起的肾盂、肾实质急性炎症性疾病，好发于育龄期女性、老年人及免疫功能低下人群。本病起病急骤，若未及时规范治疗，可能进展为肾周脓肿、感染性休克甚至慢性肾功能不全，因此早期识别、精准诊疗对改善预后至关重要。以下从病因与发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及随访管理等方面进行系统阐述。

一、病因与发病机制

病原体以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌占60%-80%，其次为变形杆菌、克雷伯菌属；革兰阳性菌主要为肠球菌属（约占5%-10%），近年葡萄球菌属（尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）感染比例呈上升趋势，需引起关注。部分病例为混合感染，厌氧菌感染罕见（多见于糖尿病或尿路梗阻患者）。

感染途径以逆行感染最常见（占90%以上），病原体经尿道上行至膀胱，通过输尿管反流或直接侵袭肾盂肾盏；血行感染多见于金黄色葡萄球菌败血症或感染性心内膜炎，细菌随血流播散至肾实质；淋巴道感染极少，多因盆腔或肠道感染经淋巴管扩散至肾脏。

易感因素包括：①尿路结构异常（如肾盂输尿管连接部狭窄、肾结石、膀胱输尿管反流）；②功能异常（神经源性膀胱、尿潴留）；③宿主防御机制受损（糖尿病、长期使用免疫抑制剂、HIV感染）；④妊娠（孕激素导致输尿管蠕动减弱、子宫压迫输尿管）；⑤医源性因素（导尿、膀胱镜检查）；⑥性别（女性尿道短，易受肠道菌群污染）。

二、临床表现

典型表现：起病急，体温多＞38.5℃（可达40℃），伴寒战、头痛、全身酸痛等全身症状；单侧或双侧腰部钝痛/胀痛（肋脊角压痛、肾区叩击痛阳性）；尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）常见，但部分患者（尤其血行感染者）可无此症状。

非典型表现：①老年患者：可仅表现为意识模糊、食欲减退、低血压，易误诊为脓毒症；②糖尿病患者：可能以腰腹部包块（肾脓肿）或肉眼血尿为首发症状；③妊娠期女性：常合并下腹痛，需与先兆流产或阑尾炎鉴别；④免疫抑制患者：发热反应可能被抑制，仅表现为乏力、肾功能快速恶化。

并发症预警信号：治疗72小时后体温未下降、腰痛加剧、出现腹部或季肋部包块（提示肾周脓肿）；血压＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h（提示感染性休克）；血肌酐较基线升高≥50%（提示急性肾损伤）。

三、诊断标准

（一）实验室检查

1.尿液分析：①尿常规：白细胞＞5个/HP（离心尿），可见白细胞管型（特异性＞90%），尿蛋白多为±~+（大量蛋白尿需排除肾小球疾病）；②尿沉渣革兰染色：未离心尿涂片每高倍视野见1个细菌，提示菌尿（敏感性80%，特异性90%）；③尿亚硝酸盐试验：阳性提示革兰阴性杆菌感染（大肠埃希菌、克雷伯菌属等可还原硝酸盐）；④白细胞酯酶试验：阳性提示中性粒细胞浸润。

2.尿培养与药敏：为确诊金标准。需规范留取清洁中段尿（女性清洁外阴后收集中段尿，男性翻转包皮后留取），避免污染；无条件时可导尿留取（避免膀胱穿刺，减少创伤）。定量培养≥10?CFU/ml可确诊，若症状典型但菌落数103-10?CFU/ml（如留置尿管、免疫抑制患者）仍需结合临床判断。需同时行药敏试验，指导后续目标治疗。

3.血液检查：①血常规：白细胞计数＞10×10?/L（中性粒细胞比例＞80%），重症者可出现核左移或白细胞减少；②炎症标志物：C反应蛋白（CRP）＞50mg/L，降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml（提示细菌感染，可用于评估严重程度及疗效）；③肾功能：血肌酐、尿素氮可轻度升高（与脱水或肾实质损伤相关），治疗后应动态监测。

4.血培养：以下情况建议送检（2套，间隔1小时）：①体温＞39℃；②低血压；③血白细胞＞20×10?/L或＜4×10?/L；④糖尿病或免疫抑制状态。阳性率约20%-30%，阳性结果可明确病原体（多与尿培养一致）。

（二）影像学检查

1.超声检查（首选）：可评估肾脏大小、形态，筛查结石、肾盂积水、肾周积液（敏感性约70%），无辐射、操作便捷，适用于妊娠期及重症患者床旁检查。

2.CT平扫+增强（推荐复杂病例）：对肾实质炎症（局灶性低密度灶）、肾周脓肿（包膜增厚、周围脂肪间隙模糊）、结石（X线阴性结石亦显影）的诊断敏感性＞90%。建议在抗感染治疗48-72小时疗效不佳时进行，避免过早检查（炎症水肿期与肿瘤等难以鉴别）。

3.静脉肾盂造影（IVP）：主要用于评估尿路解剖结构（如反流、狭窄），因需使用造影剂且辐射量大，仅在超声/CT无法明确时考虑，肾功能不全者（eGFR＜30ml/min）禁用。

四、治疗原则

（一）一般治疗

1.补液与支持：保证每日尿量＞1500ml（心肾功能正常者），口服补液为主（温水、淡盐水），呕吐或脱水明显时静脉输注0.9%氯化