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急性肾衰竭抢救护理实践指南(2025年版)

一、急性肾损伤（AKI）早期识别与动态评估

急性肾损伤（AKI）的核心特征为短时间内（≤7天）肾功能急剧下降，表现为血清肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或较基线值升高≥50%，或尿量＜0.5mL/(kg·h)持续6小时以上（KDIGO2021标准）。护理实践中需建立“早期预警-动态评估-分层干预”的全流程监测体系。

（一）高危人群筛查与预警指标

1.重点监测人群：包括严重感染（脓毒症）、大手术或创伤后、心力衰竭（射血分数＜40%）、使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、造影剂、非甾体抗炎药）、慢性肾脏病（CKD）3期及以上患者，以及高龄（＞75岁）、脱水（血尿素氮/肌酐＞20:1）或低血压（平均动脉压＜65mmHg持续＞30分钟）患者。

2.关键监测指标：

-尿量监测：每小时记录尿量（精确至毫升），使用带刻度的集尿袋，避免因引流不畅（如尿管打折、堵塞）导致的假性少尿。对意识障碍或躁动患者，需每2小时检查尿管位置，必要时更换型号合适的尿管（成人推荐16-18Fr）。

-生物标志物检测：联合Scr与新型生物标志物（如尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白[NGAL]、肾损伤分子-1[KIM-1]），NGAL在肾损伤后2-6小时即可升高，可提前48小时预警AKI，需配合医生在患者入院、术后2小时及每12小时动态检测。

-容量状态评估：采用“临床-超声-血流动力学”多维度评估。临床指标包括皮肤弹性、颈静脉充盈度（半卧位30°时颈静脉怒张超过锁骨上缘2cm提示容量过负荷）；超声评估下腔静脉塌陷指数（正常15%-40%，＜15%提示容量过负荷，＞50%提示容量不足）；血流动力学监测中心静脉压（CVP，正常8-12cmH?O）、每搏量变异度（SVV，正常＜10%，＞13%提示容量反应性好）。

（二）分级评估与风险分层

根据AKI分期（1-3期）制定差异化护理方案：

-1期（Scr↑1.5-1.9倍或尿量＜0.5mL/(kg·h)6-12小时）：每4小时评估尿量、Scr及生命体征，重点纠正可逆因素（如补液纠正低血压、停用肾毒性药物）。

-2期（Scr↑2.0-2.9倍或尿量＜0.5mL/(kg·h)≥12小时）：每2小时监测尿量，每8小时复查Scr、电解质（血钾、血钠），启动营养支持评估，限制钾摄入（＜2g/d）。

-3期（Scr↑≥3.0倍或Scr≥4.0mg/dL伴急性升高≥0.5mg/dL，或尿量＜0.3mL/(kg·h)≥24小时，或无尿≥12小时）：每小时记录尿量，持续心电监护（重点监测高钾血症相关性心律失常），准备连续性肾脏替代治疗（CRRT）通路（如中心静脉置管），并联合医生进行多器官功能评估（如乳酸、血气分析）。

二、容量管理：精准调控与并发症预防

容量失衡是AKI进展的核心驱动因素，需遵循“目标导向、动态调整”原则，目标为维持有效循环血容量（保证肾灌注）同时避免容量过负荷（加重肾损伤）。

（一）容量不足的识别与干预

1.判断标准：CVP＜6cmH?O、SVV＞13%、皮肤弹性差、尿比重＞1.020、血尿素氮/肌酐＞20:1（排除高蛋白饮食）。

2.补液策略：

-液体选择：优先晶体液（如0.9%氯化钠），严重出血或低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）时可补充白蛋白（10-20g/次）或血浆。避免使用羟乙基淀粉（增加AKI风险）。

-补液速度：采用“30mL/kg冲击试验”（30分钟内输注30mL/kg晶体液），监测血压（收缩压升高≥10mmHg）、尿量（30分钟内尿量＞20mL）及CVP（升高＜5cmH?O）评估反应性。无反应者需限制补液并排查心功能不全。

-注意事项：老年患者（＞75岁）或心功能不全者需降低冲击量至20mL/kg，避免急性肺水肿；糖尿病患者需监测血糖（晶体液中避免含葡萄糖，除非合并低血糖）。

（二）容量过负荷的处理

1.诊断依据：CVP＞15cmH?O、超声下肺彗星尾征（B线＞3条/肋间）、体重24小时增加＞1kg、血钠＜130mmol/L（稀释性低钠）。

2.干预措施：

-利尿剂使用：呋塞米静脉注射（起始剂量20-40mg，无效时递增至100-200mg，每日最大剂量≤1g），监测尿量（目标＞0.5mL/(kg·h)）及听力（呋塞米耳毒性风险随剂量增加）。对利尿剂抵抗（尿量＜200mL/4h）或严重水肿（如肺水肿）者，需立即启动CRRT。

-CRRT脱水：目标脱水速度≤0.3-0.5mL/(kg·h)（避免低血压），脱水总量需结合基础体重（以发病前