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急性嗜酸性粒细胞性肺炎诊疗指南(2025年版)

急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AcuteEosinophilicPneumonia，AEP）是一种以急性起病、低氧血症、肺泡及间质嗜酸性粒细胞浸润为特征的间质性肺疾病，常无基础哮喘或特应性病史。其临床进程凶险但多数可逆转，早期识别与规范治疗对改善预后至关重要。以下从流行病学特征、病因与发病机制、临床表现、辅助检查、诊断标准、鉴别诊断、治疗原则及随访管理等方面进行系统阐述。

一、流行病学特征

AEP好发于18-40岁青年人群，无显著性别差异（男女比例约1:1）。流行病学调查显示，约50%-70%患者病前1-2周有明确诱因暴露史，包括吸烟（尤其是新发或近期吸烟量增加）、吸入性暴露（如木柴烟雾、粉尘、化学气溶胶、空调/加湿器内微生物污染）、病毒感染（如流感病毒、EB病毒）或剧烈运动后淋雨等。近年来，随着室内环境复杂化（如新型装修材料、香薰产品），非吸烟相关AEP病例占比呈上升趋势（约30%）。本病全年均可发病，但秋冬季节因室内密闭环境增加，发病率略高。

二、病因与发病机制

AEP的具体病因尚未完全明确，目前认为是多因素触发的免疫介导性肺损伤。核心机制涉及嗜酸性粒细胞异常活化及肺组织浸润，可能与以下环节相关：

1.触发因素暴露：外源性抗原（如烟雾颗粒、微生物代谢产物）或内源性损伤相关分子模式（DAMPs）通过肺泡上皮细胞TLR-2/4受体激活，启动固有免疫应答。

2.Th2型免疫反应极化：树突状细胞将抗原提呈给CD4+T细胞，诱导Th2型分化，释放IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子。其中IL-5是嗜酸性粒细胞分化、成熟及趋化的关键因子，可促进骨髓嗜酸性粒细胞生成并延长其存活时间。

3.嗜酸性粒细胞活化与肺损伤：活化的嗜酸性粒细胞通过CXCR3/CXCL10等趋化因子募集至肺组织，释放主要碱性蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、嗜酸性粒细胞过氧化物酶（EPO）等毒性颗粒蛋白，直接损伤肺泡-毛细血管屏障，导致肺泡水肿、透明膜形成及间质纤维化。

4.炎症级联放大：嗜酸性粒细胞同时释放白三烯（LTC4、LTE4）、血小板活化因子（PAF）等脂质介质，进一步招募中性粒细胞、巨噬细胞，形成“炎症-损伤-修复”恶性循环。

三、临床表现

AEP起病急骤，病程通常7天（90%患者症状出现至就诊时间≤5天），临床表现可分为三个阶段：

1.前驱期（1-3天）：多以非特异性症状起病，包括发热（体温38-39.5℃，稽留热为主）、干咳、乏力、肌痛，部分患者伴胸痛（与胸膜受累相关），易被误诊为“上呼吸道感染”。

2.进展期（3-5天）：出现进行性呼吸困难（呼吸频率24次/分）、低氧血症（静息时SpO290%），可伴端坐呼吸、咳少量白色泡沫痰。约1/3患者出现胸腔积液（多为双侧、少量），听诊双肺可闻及细湿啰音或爆裂音，部分患者无明显体征（与早期病变局限于肺间质相关）。

3.危重症期（5-7天）：若未及时干预，可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为严重低氧血症（PaO2/FiO2200mmHg）、呼吸衰竭（PaCO250mmHg），伴意识障碍、循环不稳定（血压下降、心率120次/分）。

需特别注意：约40%患者外周血嗜酸性粒细胞计数正常（0.5×10?/L），此为AEP与其他嗜酸性粒细胞相关肺疾病（如慢性嗜酸性粒细胞性肺炎）的重要鉴别点，可能与嗜酸性粒细胞快速迁移至肺组织有关。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：早期（48小时）外周血嗜酸性粒细胞比例多正常（5%）或轻度升高（5%-15%），病程5-7天后部分患者可出现升高（15%），但诊断价值有限。

2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）可轻至中度升高（CRP20-80mg/L，PCT0.5ng/mL），与感染性肺炎相比升高幅度较低。

3.血清学检测：需常规筛查寄生虫抗体（如弓形虫、肺吸虫）、过敏原特异性IgE（排除过敏性肺炎）、ANCA（排除嗜酸性肉芽肿性多血管炎）、药物/毒物筛查（如胺碘酮、非甾体抗炎药）。

（二）影像学检查

1.胸部X线：早期（48小时）可无异常或仅见肺纹理增粗；进展期表现为双肺弥漫性网状、磨玻璃影或斑片状实变影，以中下肺野为主；危重症期可见“白肺”（双侧肺野密度普遍增高），常伴少量胸腔积液（胸膜线模糊）。

2.胸部高分辨率CT（HRCT）：典型表现为双肺弥漫性磨玻璃影（90%）、小叶间隔增厚（“铺路石征”，60%）、实变影（40%）及胸腔积液（50%）。与ARDS的鉴别点在于AEP的磨玻璃影更均匀，少见肺气囊或纤维化病灶。

（三）支气管肺泡灌洗（BAL）

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