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急性肾绞痛急诊处理指南

急性肾绞痛是急诊科常见的急重症之一，多由上尿路结石（以输尿管结石为主）引起，因结石移动导致输尿管痉挛、肾盂内压力骤增及局部黏膜损伤而发病。其典型表现为突发的腰背部或侧腹部剧烈绞痛，可向会阴部放射，常伴恶心、呕吐、血尿等症状。急诊处理需遵循“快速镇痛、缓解痉挛、控制感染、评估病因、预防并发症”的核心原则，结合患者个体情况制定规范化诊疗流程。

一、快速评估与病情分级

接诊后需在10分钟内完成初步评估，重点识别高危因素并判断是否需紧急干预。

1.病史采集

-疼痛特征：记录疼痛起始时间、部位（单侧/双侧）、性质（绞痛/钝痛）、程度（采用视觉模拟评分VAS，0-10分量化）、放射方向（是否向腹股沟、睾丸或阴唇放射）；是否存在阵发性加剧或持续不缓解。

-伴随症状：询问恶心、呕吐频率（是否影响口服药物）、血尿（肉眼/镜下）、排尿情况（尿量减少、排尿困难）、发热（提示感染）、寒战（警惕尿脓毒血症）。

-既往史：有无尿路结石病史（包括结石成分、治疗方式）、泌尿系手术史（如输尿管支架置入、碎石史）、代谢性疾病（痛风、甲状旁腺功能亢进）、长期卧床史（易致骨质疏松性结石）；近期是否有剧烈运动或体位变动（可能诱发结石移动）。

-用药史：是否长期使用利尿剂（如呋塞米可能增加钙盐沉积）、抗酸剂（含钙剂）、维生素C（过量可致草酸盐结石）；是否已自行服用镇痛药物（如布洛芬、曲马多）及效果。

2.体格检查

-生命体征：监测血压（疼痛可致血压升高，感染性休克时血压下降）、心率（疼痛或感染可致心动过速）、体温（＞38.5℃提示感染）、呼吸频率（阿片类药物过量可抑制呼吸）。

-腹部体征：患侧肾区叩击痛（阳性支持上尿路梗阻），注意与急腹症（如急性阑尾炎、胆囊炎）鉴别——肾绞痛多无腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），但结石合并感染或输尿管周围炎时可能出现轻压痛；触诊腹部是否有包块（输尿管扩张或肾积水）。

-其他：检查会阴部是否有放射痛区域皮肤感觉异常（与腰椎疾病鉴别）；评估下肢水肿（提示肾功能不全）。

3.辅助检查

-尿常规：需在镇痛前留取（避免药物影响结果），重点观察红细胞（＞5个/HP提示血尿，支持结石诊断）、白细胞（＞10个/HP或脓细胞提示感染）、细菌（阳性需结合培养）；尿pH值（＜5.5提示尿酸结石，＞7.0提示感染性结石）。

-泌尿系超声：为首选影像学检查（无辐射、可重复），重点观察肾盂肾盏是否扩张（肾积水程度）、输尿管走行区是否有强回声伴声影（结石）、膀胱壁是否增厚（慢性梗阻）；注意肥胖或肠胀气可能影响输尿管中下段显示。

-非增强CT（NCCT）：超声无法明确诊断或需精确评估结石大小时选择（敏感度95%以上），可测量结石大小（长径、横径）、位置（上段/中段/下段）、密度（HU值，＞1000提示草酸钙结石，＜500提示尿酸结石）、肾周渗出（提示炎症）及肾盂扩张程度（肾积水分级）；需注意孕妇、儿童慎用（辐射风险）。

-血液检查：血常规（白细胞＞12×10?/L或中性粒细胞比例＞85%提示感染）、肾功能（血肌酐升高提示肾功能受损）、电解质（高钙血症提示甲状旁腺功能亢进，高尿酸血症提示尿酸结石）、C反应蛋白（CRP＞10mg/L提示炎症活动）；凝血功能（拟行有创操作时需评估）。

病情分级：根据疼痛程度、肾功能、感染指标分为三级：

-低危：VAS≤6分，血肌酐正常，无发热，结石＜6mm且无明显肾积水；

-中危：VAS7-8分，血肌酐轻度升高（＜265μmol/L），无发热或低热（＜38.5℃），结石6-10mm伴轻度肾积水；

-高危：VAS≥9分，血肌酐≥265μmol/L，高热（≥38.5℃）或伴寒战，结石＞10mm、输尿管上段结石伴中重度肾积水（肾盂分离＞20mm）或孤立肾/移植肾梗阻。

二、镇痛与解痉治疗

镇痛是急诊处理的首要目标，需在评估后30分钟内启动，遵循“个体化、阶梯化”原则，避免单一药物过量。

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）

-作用机制：抑制前列腺素合成，减轻输尿管水肿和痉挛，同时具有镇痛作用，对肾绞痛镇痛有效率达60%-80%。

-首选方案：

-静脉制剂：酮咯酸氨丁三醇30mg静脉注射（成人单次最大剂量60mg，每日不超过120mg），适用于中重度疼痛且需快速起效者；

-口服/肛塞：双氯芬酸钠50-100mg口服（餐后）或100mg肛塞（起效更快），适用于轻度疼痛或无法静脉给药者；

-注意事项：禁用于消化道溃疡、严重肾功能不全（血肌酐＞265μmol/L）、血小板减少或哮喘患者；用药后需监测有无黑便、腹痛（消化道出血风险）。

2.阿片类药物

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