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急性上消化道出血急诊救治指南

急性上消化道出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）是指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管）因各种原因引起的急性出血，表现为呕血、黑便或便血，常伴循环衰竭，是急诊科常见急危重症之一。其救治需遵循“快速评估-稳定生命体征-精准止血-防治并发症-全程监测”的核心流程，以下从关键环节展开详述：

一、初始快速评估与危险分层

（一）生命体征与循环状态评估

接诊后立即测量卧位及立位血压、心率（间隔2分钟），记录呼吸频率、血氧饱和度（SpO?）及意识状态。若收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、SpO?＜90%或出现意识模糊，提示失血性休克，需立即启动抢救流程。体位性低血压（立位收缩压下降＞20mmHg或心率增加＞20次/分）提示血容量丢失≥15%（约750ml），需紧急补液。

（二）出血严重程度判断

1.临床表现：呕鲜血或咖啡样物、暗红色血便提示活动性出血；24小时内呕血≥2次或黑便≥3次、伴晕厥/心悸者，出血量常＞1000ml。

2.实验室指标：血红蛋白（Hb）＜70g/L（老年人或有基础疾病者＜80g/L）提示重度出血；血尿素氮（BUN）/肌酐（Cr）＞30:1（排除肾功能不全）提示上消化道出血（肠道血液分解产氨致BUN升高）；红细胞压积（Hct）＜25%需警惕持续失血。

3.评分系统：采用Glasgow-Blatchford评分（GBS）预判需干预风险（GBS≥12分提示高风险），Rockall评分评估再出血及死亡风险（积分≥5分属高危）。

（三）病因快速识别

1.病史与症状：有慢性周期性上腹痛、服用NSAIDs或激素史者，优先考虑消化性溃疡；有肝硬化、脾大或蜘蛛痣者，警惕食管胃底静脉曲张破裂（EGVB）；近期剧烈呕吐后呕血（Mallory-Weiss综合征）；中老年伴体重下降、纳差者需排除胃癌；黄疸、右上腹痛者可能为胆道出血。

2.辅助检查：急诊胃镜是病因诊断的“金标准”，但需在生命体征稳定后（收缩压＞90mmHg）尽早（24小时内）进行；无条件时可行胃管抽吸（血性液体提示上消化道出血）、腹部超声（评估肝硬化、脾大）及血常规、凝血功能（INR＞1.5提示肝功能异常或凝血障碍）。

二、紧急处理：稳定生命体征

（一）气道与体位管理

保持患者侧卧位或头偏向一侧，防止呕血误吸；意识障碍或大量呕血者，立即气管插管保护气道（避免因误吸加重呼吸衰竭）。

（二）液体复苏与输血策略

1.液体选择：首选晶体液（生理盐水或林格液），初始30分钟内快速输注500-1000ml，目标维持收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h。胶体液（如羟乙基淀粉）可用于晶体液扩容效果不佳时，但需注意用量（≤33ml/kg/d），避免凝血功能障碍。

2.输血指征：Hb＜70g/L（或＜80g/L伴心脑血管疾病）、收缩压＜90mmHg或心率＞120次/分且持续出血时，应输注红细胞悬液（目标Hb维持70-90g/L）。血小板＜50×10?/L或存在凝血功能障碍（INR＞1.5）时，补充血小板及新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）。

3.注意事项：避免过度补液（尤其肝硬化患者），以防门脉压力升高加重出血；心功能不全者需监测中心静脉压（CVP），维持CVP8-12cmH?O。

三、精准止血治疗：区分静脉曲张与非静脉曲张出血

（一）非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）

1.药物治疗：

-质子泵抑制剂（PPI）：首剂奥美拉唑80mg静脉推注，后以8mg/h持续泵入（维持胃内pH＞6，促进血小板聚集及凝血块稳定）；雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等效。

-止血药物：氨甲环酸（1g静脉滴注，2次/日）可辅助减少出血量，但不推荐常规使用；维生素K?（10mg/d）用于凝血功能障碍者。

2.内镜治疗：为一线止血方法，需在24小时内完成。

-注射治疗：对活动性出血病灶（如溃疡渗血），予1:10000肾上腺素（每点1-2ml，总量≤10ml）局部注射，收缩血管并压迫止血。

-热凝治疗：高频电凝或氩离子凝固术（APC）用于小血管出血（直径＜2mm），需注意避免穿孔（尤其十二指肠球部）。

-机械止血：金属钛夹适用于可见血管残端（ForrestⅠa/Ⅰb型溃疡），夹闭后需确认无活动性出血。

3.介入治疗：内镜失败或无法耐受内镜者，行选择性腹腔动脉造影+栓塞术（栓塞材料包括明胶海绵、弹簧圈），止血成功率＞90%。

4.手术治疗：仅用于药物、内镜及介入均失败，或合并穿孔、肿瘤者，术式根据病因选择（如溃疡