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糖尿病心血管疾病诊疗指南(2025年版)

糖尿病患者心血管疾病（CVD）的高发性与复杂性使其成为临床管理的核心挑战。流行病学数据显示，约50%的2型糖尿病患者最终死于心血管事件，其发生冠心病、心力衰竭（HF）及卒中的风险较非糖尿病人群升高2-4倍。相较于非糖尿病患者，糖尿病合并CVD者临床表现更隐匿，多支血管病变、微血管损伤及心肌代谢异常更突出，且预后更差。本指南基于近年大型临床研究证据（如DECLARE-TIMI58、EMPEROR-Reduced、CREDENCE等）及最新病理机制研究进展，系统阐述糖尿病合并CVD的诊疗关键环节。

一、病理机制与风险分层

糖尿病相关CVD的发生是多因素协同作用的结果。高血糖通过激活多元醇通路、蛋白激酶C（PKC）途径及晚期糖基化终末产物（AGEs）积累，诱导内皮细胞功能障碍，促进血管平滑肌细胞增殖与迁移，加速动脉粥样硬化（AS）斑块形成。胰岛素抵抗状态下，脂肪组织分泌的炎症因子（如TNF-α、IL-6）及游离脂肪酸（FFA）增多，进一步加剧内皮损伤与氧化应激。脂代谢紊乱（尤其是LDL-C升高、HDL-C降低及TG升高）是AS进展的核心驱动因素，而高甘油三酯血症相关的残余风险与胰腺炎、小而密LDL颗粒增多密切相关。此外，糖尿病患者普遍存在的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、血小板高反应性及心肌细胞能量代谢重构（从脂肪酸氧化向葡萄糖利用转换障碍），共同导致心肌收缩功能减退与心力衰竭易感性增加。

风险分层需结合临床指标与生物标志物。极高危人群定义为：已确诊ASCVD（包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病）或合并糖尿病肾病（尿白蛋白/肌酐比≥300mg/g或eGFR60ml/min/1.73m2）或糖尿病病程≥20年且合并视网膜病变。中高危人群包括：糖尿病病程≥10年无靶器官损害、合并高血压（BP≥140/90mmHg）或血脂异常（LDL-C≥2.6mmol/L）。对于极高危患者，需采取更严格的干预策略；中高危患者应加强一级预防。

二、筛查与评估

1.早期筛查时机：新诊断糖尿病患者应在3个月内完成基线心血管评估；病程≥5年或合并其他危险因素者每1-2年复查；出现胸痛、呼吸困难、下肢水肿等症状时需立即评估。

2.评估内容：

-临床症状与体征：重点关注不典型心绞痛（如静息时气促、上腹痛）、劳力性呼吸困难（提示左心功能不全）、夜间阵发性呼吸困难（急性左心衰）及双下肢对称性水肿（右心功能不全）。听诊注意心尖部奔马律（S3/S4）、二尖瓣反流杂音（提示左室扩大）及肺底湿啰音（肺淤血）。

-实验室检查：除常规HbA1c（目标值根据个体情况调整）、空腹/餐后血糖外，需检测：①血脂谱（LDL-C、HDL-C、TG、ApoB）；②肾功能（eGFR、尿白蛋白/肌酐比）；③心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白T/hs-cTnT、NT-proBNP）——hs-cTnT升高提示心肌微损伤，NT-proBNP300pg/ml或年龄50岁者450pg/ml需警惕心衰；④炎症指标（高敏C反应蛋白/hs-CRP）——持续升高与AS活动相关。

-影像学与功能检查：所有糖尿病患者均应常规行12导联心电图（ECG），记录ST-T改变、Q波或左室肥厚（LVH）；超声心动图（UCG）评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动及舒张功能（E/A比值、E/e’）；对于无症状但LDL-C≥1.8mmol/L或合并高血压者，推荐颈动脉超声检查（IMT≥0.9mm或斑块形成提示AS）；可疑心肌缺血者行运动负荷试验（如无法耐受运动，选择药物负荷心肌灌注显像）；冠脉病变评估首选冠脉CTA（钙化积分≤400分），复杂病例行冠脉造影。

三、综合管理策略

（一）血糖管理

目标设定：根据患者年龄、病程、合并症及预期寿命制定个体化HbA1c目标：①一般人群（75岁，无严重并发症）：7.0%；②老年（≥75岁）或合并严重CVD、预期寿命10年者：7.5%-8.0%；③妊娠糖尿病：空腹5.3mmol/L，餐后1h7.8mmol/L，餐后2h6.7mmol/L。需避免HbA1c6.0%导致的低血糖风险（尤其合并冠心病者，低血糖可诱发心肌缺血）。

药物选择：优先推荐具有明确心血管获益的药物：①SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）——无论是否合并心衰，均能降低主要不良心血管事件（MACE）、心衰住院（HHF）及肾脏复合终点风险，eGFR≥20ml/min/1.73m2即可使用（eGFR45需监测肾功能）；②GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）——显著降低MACE风险，尤其适用于ASCVD合并肥胖（BMI≥28kg/m2）患者。二甲双胍作为一线用药（eGFR≥30可使用，eGFR45需减量），但需注