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社区心理健康调查问卷模板范文

您好！为更好了解社区居民心理健康状况，优化社区心理健康服务供给，我们开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”，若无特殊说明均为单选）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：__________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-25岁□26-35岁□36-50岁□51-65岁□66岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

4.您的婚姻状况：

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他（请注明：__________）

5.您的职业类型：

□学生□在职（企业/机关/事业单位）□自由职业□退休□无业/待业□其他（请注明：__________）

6.您在本社区居住的时间：

□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上

7.您的家庭结构（共同居住的家庭成员）：

□独居□夫妻二人□夫妻+未成年子女□夫妻+成年子女□与父母同住□其他（请注明：__________）

8.您的家庭月均收入（以家庭总人口计算）：

□5000元以下□5001-10000元□10001-15000元□15001-20000元□20000元以上

二、近期情绪与心理状态（请根据过去2周内的实际感受选择，若无特殊说明均为单选）

9.您是否经常感到情绪低落、高兴不起来？

□几乎没有（0-1天）□偶尔（2-3天）□有时（4-5天）□经常（6-7天）□几乎每天

10.您是否容易因小事烦躁或发脾气？

□几乎没有（0-1天）□偶尔（2-3天）□有时（4-5天）□经常（6-7天）□几乎每天

11.您是否觉得做什么事都提不起兴趣？（如日常活动、社交、爱好等）

□几乎没有（0-1天）□偶尔（2-3天）□有时（4-5天）□经常（6-7天）□几乎每天

12.您是否经常感到紧张或焦虑？（如担心未来、过度思考某件事）

□几乎没有（0-1天）□偶尔（2-3天）□有时（4-5天）□经常（6-7天）□几乎每天

13.您是否会因为过度担心而出现心慌、手抖或出汗等身体反应？

□从未有过□偶尔有（1-2次）□有时有（3-4次）□经常有（5次以上）

14.您是否觉得自己“不如别人”或“没有价值”？

□几乎没有（0-1天）□偶尔（2-3天）□有时（4-5天）□经常（6-7天）□几乎每天

15.您是否有过“活着没意思”或“不想继续”的念头？

□从未有过□偶尔有（1-2次）□有时有（3-4次）□经常有（5次以上）

16.您近期的睡眠质量如何？

□很好（倒头就睡，一觉到天亮）□较好（偶尔失眠，不影响次日状态）□一般（需要30分钟以上入睡，夜间易醒）□较差（失眠超过1小时，次日疲惫）□很差（长期失眠，严重影响生活）

17.若睡眠质量不佳，主要原因是？（可多选）

□情绪焦虑/压力大□环境嘈杂（如噪音、光线）□身体不适（如疼痛、呼吸不畅）□作息不规律（如熬夜刷手机）□其他（请注明：__________）

18.您是否有以下躯体不适症状？（可多选）

□头痛/头晕□胸闷/心悸□食欲下降或暴饮暴食□肌肉酸痛（如肩颈、腰背）□易疲劳（即使休息也无法缓解）□其他（请注明：__________）

三、社会支持与人际关系（请根据实际情况选择，若无特殊说明均为单选）

19.您与家人的沟通频率：

□每天交流□每周2-3次□每周1次□每月1-2次□很少交流

20.当您遇到困难时，家人是否愿意耐心倾听并给予支持？

□非常愿意□比较愿意□一般□不太愿意□完全不愿意

21.您与社区邻居的熟悉程度：

□非常熟悉（能叫出名字，常往来）□比较熟悉（见面打招呼）□一般（偶尔交流）□不太熟悉（仅知道是邻居）□完全不熟悉

22.您是否参与过社区组织的集体活动（如节日联欢、公益讲座等）？

□经常参与□偶尔参与□从未参与

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