特发性肺动脉高压诊疗指南(2025年版).docxVIP

特发性肺动脉高压诊疗指南(2025年版)

特发性肺动脉高压（IPAH）是一种以肺小动脉重构为特征的恶性心血管疾病，病理生理机制涉及血管收缩、增殖、炎症及血栓形成等多环节，最终导致右心衰竭甚至死亡。2025年版诊疗指南基于近年循证医学进展及临床实践需求，聚焦精准诊断、风险分层与个体化治疗，核心内容如下：

一、诊断标准与流程

IPAH诊断需满足以下条件：①经右心导管（RHC）确认的肺动脉高压（PAH）血流动力学标准：静息状态下平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，肺小动脉楔压（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）3Wood单位；②排除所有已知PAH相关因素，包括结缔组织病、先天性心脏病、门脉高压、HIV感染、药物或毒素暴露、遗传性PAH（如BMPR2基因突变）等。

诊断流程强调“初筛-确诊-鉴别”三步法。初筛以超声心动图（TTE）为核心，重点评估肺动脉收缩压（sPAP）、右心结构（右房/右室扩大、室间隔左移）及功能（三尖瓣环收缩期位移TAPSE16mm提示右心功能不全）。TTE提示PAH可能性（sPAP≥40mmHg或存在右心负荷过重征象）时，需进一步行RHC确诊。RHC检查需同步测量mPAP、PCWP、心输出量（CO）及PVR，并完善急性血管反应试验（AVR）以判断是否适用钙通道阻滞剂（CCB）。AVR推荐使用腺苷（50-300μg·kg?1·min?1）或依前列醇（2-12ng·kg?1·min?1），阳性标准为mPAP下降≥10mmHg且绝对值≤40mmHg，同时CO增加或不变（仅约10%IPAH患者阳性）。

鉴别诊断需系统排查：①血液学检查（抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、HIV抗体、肝功能）；②影像学（胸部CT排除肺实质/血管病变，CT肺动脉造影排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压）；③基因检测（推荐所有IPAH患者检测BMPR2、ACVRL1、ENG等基因，尤其家族史阳性或早发患者）；④睡眠监测（排除阻塞性睡眠呼吸暂停）。

二、风险分层与预后评估

风险分层是制定治疗策略的核心依据，需综合临床、功能、血流动力学及生物标志物指标（表1）。低危患者定义为：WHO功能分级（FC）Ⅰ-Ⅱ级，6分钟步行距离（6MWT）440米，NT-proBNP300pg/mL（或BNP50pg/mL），超声提示右室收缩功能正常（TAPSE≥16mm，右室面积变化分数FAC≥35%），RHC示mPAP40mmHg，心指数（CI）≥2.5L·min?1·m?2，PVR3Wood单位；高危患者则表现为FCⅢ-Ⅳ级，6MWT300米，NT-proBNP1400pg/mL，TAPSE14mm，mPAP≥50mmHg，CI≤2.0L·min?1·m?2，PVR≥8Wood单位；其余为中危。

动态评估需贯穿全程，初始治疗后3-6个月复查，重点关注症状变化（FC分级）、运动耐量（6MWT）、生物标志物（NT-proBNP降幅≥30%提示疗效）及血流动力学改善（mPAP下降≥10%或PVR下降≥20%）。若未达到预期目标（如低危未维持、中高危未升级为低危），需调整治疗方案。

三、规范化治疗

（一）初始治疗选择

治疗目标为通过靶向药物逆转肺血管重构、降低PVR，同时改善右心功能，最终实现风险分层持续达标（低危状态）。初始治疗需结合AVR结果及风险分层：

1.AVR阳性患者（约10%）：首选高剂量CCB（如地尔硫?900-1200mg/d或氨氯地平20-30mg/d），需在严密监测下逐步滴定至最大耐受剂量（目标：静息心率100次/分，无低血压或心力衰竭加重）。治疗3-6个月后需复查RHC，若血流动力学持续达标（mPAP≤30mmHg，PVR≤3Wood单位），可继续单药；若未达标，需转换为靶向药物。

2.AVR阴性或未行AVR患者：根据风险分层选择初始方案。低危患者可单药治疗（优先选择内皮素受体拮抗剂[ERA]如马昔腾坦，或鸟苷酸环化酶激动剂[GC-P]如司来帕格）；中危患者推荐双药联合（ERA+GC-P，或ERA+前列环素类似物[PGI?]）；高危患者需三药联合（ERA+GC-P+PGI?）或早期考虑肺移植。

（二）靶向药物优化

-ERA类：通过阻断内皮素-1（ET-1）与ET-A/ET-B受体结合，抑制血管收缩及平滑肌增殖。马昔腾坦（10mg/d）因具有双重受体拮抗作用及良好的器官保护证据（如降低临床恶化风险38%），推荐为一线选择；安立生坦（5-10mg/d）因肝毒性风险较低，适用于肝功能异常患者。

-GC-P类：激活可溶性鸟苷酸环化酶（sGC），增加环磷酸鸟苷（cGMP）水平，扩张血管并抑制增殖。司来帕格（起始0.5