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特发性肺动脉高压诊疗指南

特发性肺动脉高压（idiopathicpulmonaryarterialhypertension,IPAH）是肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）的一种亚型，属于世界卫生组织（WHO）分类中的第1类肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH），其特征为不明原因的肺小动脉重构，导致肺血管阻力进行性升高，最终可发展为右心衰竭甚至死亡。本病好发于20-40岁女性，男女比例约1:4，流行病学调查显示普通人群年发病率约为2-5/百万，患病率约为15-50/百万，随着诊断技术的进步，近年检出率呈上升趋势。

临床表现与评估

IPAH起病隐匿，早期症状缺乏特异性，多数患者就诊时已处于疾病中晚期。最常见的首发症状为活动后气促（占60%-80%），源于心输出量无法随运动需求增加而升高；其次为乏力（50%-70%），与组织灌注不足相关；约30%患者出现胸痛，多因右心室缺血或心包牵张引起；15%-20%患者发生晕厥或近似晕厥，提示心输出量严重受限或心律失常。随着病情进展，右心衰竭症状逐渐显现，包括下肢水肿、腹胀（肝淤血）、颈静脉怒张等。

体格检查可发现肺动脉高压相关体征：肺动脉瓣区第二心音（P?）亢进并分裂（因肺动脉压力升高导致肺动脉瓣关闭延迟）；三尖瓣区可闻及收缩期反流杂音（右心室扩大致三尖瓣环扩张）；右心抬举样搏动（胸骨左缘第2-4肋间）；严重右心衰竭时出现肝大、肝颈静脉回流征阳性、腹水及肢端水肿。部分患者可合并雷诺现象（约10%），可能与内皮功能异常相关。

诊断流程与鉴别要点

IPAH的诊断需遵循“疑诊-筛查-确诊-排除其他类型PH”的路径，核心是通过右心导管术（rightheartcatheterization,RHC）确认肺血管血流动力学异常，并排除所有已知病因。

1.疑诊与初步筛查

对存在活动后气促、乏力等非特异性症状，或有PAH家族史（约10%IPAH患者存在BMPR2基因突变）的人群，需进行初步筛查。

-心电图：可提示右心室肥厚（V?导联R波增高、电轴右偏）、右心房扩大（P波高尖），但敏感性（约50%）和特异性（约70%）有限，不能作为诊断依据。

-胸部X线/CT：X线可见肺动脉段突出、右下肺动脉增宽（直径15mm）、外周肺血管稀疏（“截断征”）；高分辨率CT（HRCT）可排除间质性肺疾病、肺静脉受压等继发性因素。

-超声心动图：是筛查PH的首选无创检查，通过三尖瓣反流速度估测肺动脉收缩压（sPAP=4×TRV2+右心房压），并评估右心结构与功能（右心室扩大、室间隔左移、右心室射血分数降低）。但超声估测的肺动脉压与RHC测量值存在一定偏差（平均误差约5-10mmHg），且无法区分毛细血管前/后性PH，因此不能替代RHC用于确诊。

2.确诊性检查：右心导管术

RHC是诊断PAH的金标准，需在静息状态下完成以下血流动力学参数测量：

-平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg（静息）；

-肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg（排除左心疾病相关PH）；

-肺血管阻力（PVR）3Wood单位（WU，1WU=80dyn·s·cm??）。

同时需进行急性肺血管反应性试验（acutepulmonaryvasoreactivitytest,APVT），以筛选可能对钙通道阻滞剂（CCB）敏感的患者。试验药物首选吸入用伊洛前列素（10-20μg）或静脉用腺苷（50-125μg·kg?1·min?1），阳性标准为：mPAP下降≥10mmHg且绝对值≤40mmHg，同时心输出量（CO）增加或不变。仅约10%IPAH患者为急性反应阳性，此类患者对CCB治疗反应良好，5年生存率可达90%以上；阴性患者需避免单用CCB，以免加重病情。

3.排除继发性因素

确诊PAH后，需通过以下检查排除其他病因，明确“特发性”诊断：

-血液学检查：包括全血细胞计数（排除慢性贫血）、肝肾功能（排除门脉高压相关PH）、甲状腺功能（甲状腺疾病可合并PH）、自身抗体（抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等，排除结缔组织病相关PAH）、HIV抗体（排除HIV感染相关PAH）、B型钠尿肽（BNP/NT-proBNP，评估右心衰竭严重程度）。

-肺功能与血气分析：肺功能提示轻度限制性通气障碍（残气量/肺总量降低）、弥散功能（DLCO）下降（常70%预计值）；血气分析可见低氧血症（PaO?80mmHg），多因通气/血流比例失调引起。

-核素肺通气/灌注扫描（V/Q）：用于排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），CTEPH表现为肺段或亚段灌注缺损而通气正常（V/Q不匹配），IPAH则为弥漫性稀疏或正常。