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特发性血小板减少性紫癜治疗指南

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种获得性自身免疫性疾病，以血小板破坏增加和生成不足为主要病理机制，临床表现为皮肤黏膜出血或内脏出血，部分患者无明显症状仅表现为血小板计数降低。其治疗核心在于平衡出血风险与治疗相关并发症，根据患者年龄、出血严重程度、血小板计数水平及合并症制定个体化方案。以下从治疗策略、特殊人群管理及监测随访三方面系统阐述。

一、一线治疗：快速控制出血与提升血小板

一线治疗适用于新诊断ITP（病程≤3个月）及需要快速提升血小板的持续性ITP（病程3-12个月）患者，目标是在2-4周内将血小板计数提升至安全范围（≥20×10?/L），降低出血风险。

（一）糖皮质激素

糖皮质激素为初治ITP的首选药物，通过抑制巨噬细胞对血小板的吞噬、减少自身抗体生成及改善毛细血管通透性发挥作用。常用方案包括：

1.地塞米松：推荐剂量为40mg/d口服，连续4天，每2-4周重复1个疗程。该方案起效快（通常5-7天血小板计数上升），且短疗程使用可减少长期激素相关副作用（如骨质疏松、血糖异常）。适用于需要快速提升血小板的患者，尤其是合并活动性出血者。

2.泼尼松/泼尼松龙：初始剂量为1mg·kg?1·d?1（最大剂量80mg/d），口服2-4周后观察疗效（血小板≥100×10?/L为完全反应，≥30×10?/L且较基线翻倍为部分反应）。若有效，需逐步减量（每1-2周减5-10mg），总疗程一般不超过6个月。此方案适用于对地塞米松不耐受或需要长期维持的患者，但需注意长期使用可能导致的高血压、糖尿病、感染风险增加及骨质疏松。

治疗期间需常规监测血压、血糖、骨密度，建议补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）以预防骨质疏松。若治疗4周后血小板仍未达安全范围（20×10?/L）或需≥15mg/d泼尼松维持，提示激素无效，需尽早启动二线治疗。

（二）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）

IVIG通过封闭单核巨噬细胞Fc受体、中和自身抗体及调节免疫功能快速提升血小板，适用于以下情况：①急性出血（如消化道、颅内出血）需紧急提升血小板；②妊娠期或哺乳期患者；③激素禁忌或不耐受者；④术前准备（血小板需≥50×10?/L）。

推荐剂量为0.4g·kg?1·d?1静脉滴注，连续5天；或1g·kg?1·d?1连续2天（疗效相当但疗程更短）。IVIG起效快（24-48小时内血小板上升），但疗效维持时间短（通常2-4周），需重复使用控制出血。不良反应包括头痛、寒战、发热（多为自限性），罕见血栓形成（多见于老年或高凝状态患者），需缓慢滴注并监测血压、凝血功能。

二、二线治疗：针对激素无效或复发患者

二线治疗适用于一线治疗无效（激素治疗4周未达部分反应）、复发（治疗有效后血小板再次30×10?/L）或需高剂量激素维持（泼尼松15mg/d）的持续性/慢性ITP（病程≥12个月）患者，目标是长期维持血小板安全水平（≥30×10?/L）并减少出血风险。

（一）血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）

TPO-RA通过激活巨核细胞TPO受体促进血小板生成，是目前慢性ITP的核心二线药物。常用药物包括：

1.艾曲泊帕：口服给药，初始剂量为50mg/d（东亚人群因代谢差异推荐25mg/d起始），根据血小板计数调整剂量（最大75mg/d），目标维持血小板在50-100×10?/L（避免200×10?/L以降低血栓风险）。需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），并监测肝功能（治疗前3个月每2周查ALT/AST，稳定后每月1次）。

2.罗米司亭：皮下注射，起始剂量1μg/kg（每周1次），最大剂量10μg/kg（或500μg/周）。疗效通常在2周内显现，需定期监测血小板（每周1次至稳定）。

TPO-RA总体耐受性良好，常见不良反应为头痛、乏力，罕见血栓形成（发生率2%），多见于血小板过度升高或合并心血管疾病患者。治疗前需评估血栓风险（如年龄60岁、高血压、糖尿病），必要时联合抗血小板治疗。

（二）利妥昔单抗

利妥昔单抗为抗CD20单克隆抗体，通过清除B淋巴细胞减少自身抗体生成，适用于TPO-RA不耐受或疗效不佳的患者。推荐剂量为375mg/m2静脉滴注，每周1次，连续4周；或100mg静脉滴注，每周1次，连续4周（疗效相当但毒性更低）。起效时间约4-8周，有效率约50%-60%，部分患者疗效可维持12个月以上。

需注意的是，利妥昔单抗可能导致淋巴细胞减少（尤其是CD20?B细胞），增加感染风险（如EB病毒再激活），治疗前需筛查乙肝病毒（HBsAg阳性者需抗病毒预防）。长期使用可能影响免疫功能，不推荐重复疗程（间隔至少6个月）。