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特发性肺纤维化诊疗指南

特发性肺纤维化（IPF）是一种病因未明、以进行性肺纤维化为特征的慢性间质性肺疾病，主要累及中老年人群（多见于50岁以上），男性发病率略高于女性，吸烟是明确的危险因素。疾病呈不可逆进展，患者中位生存期约2-3年，核心病理特征为普通型间质性肺炎（UIP），临床表现为进行性呼吸困难、干咳及肺功能进行性下降，最终可因呼吸衰竭或急性加重死亡。

一、临床表现与特征识别

IPF起病隐匿，早期症状常被忽视。最典型的症状是活动后进行性呼吸困难，随病情进展可发展至静息状态下呼吸困难；约80%患者伴持续性干咳，多为刺激性，无明显咳痰；部分患者出现乏力、体重下降等全身症状。体征方面，50%-70%患者可在双肺基底部闻及Velcro啰音（细小、高调、爆裂样啰音），约50%患者病程中出现杵状指（趾），表现为指（趾）端膨大呈鼓槌样。

需注意与其他间质性肺疾病（ILD）的鉴别：如结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）多有皮肤、关节等肺外表现及自身抗体阳性；过敏性肺炎有明确抗原暴露史，影像学常表现为磨玻璃影及小结节；药物性ILD有明确用药史（如胺碘酮、甲氨蝶呤）；结节病以双肺门淋巴结肿大为特征。IPF患者通常无肺外器官受累，自身抗体阴性，无明确环境或药物暴露史。

二、诊断标准与关键评估

IPF的诊断需遵循“临床-影像-病理”多学科讨论（MDT）原则，核心依据为高分辨率CT（HRCT）显示的UIP型特征，或HRCT非典型UIP但肺活检病理符合UIP且排除其他已知病因。

（一）HRCT的UIP特征

典型UIP的HRCT表现为：①病变以双肺基底部、胸膜下分布为主；②网格影（小叶间隔增厚形成的网格状高密度影）；③蜂窝肺（直径3-10mm的囊腔，壁较厚，成簇分布）；④可伴牵张性支气管/细支气管扩张；⑤无或仅少量磨玻璃影（若磨玻璃影范围超过网格影，需警惕非UIP型或其他ILD）。

（二）肺功能检查

呈限制性通气障碍（用力肺活量FVC降低，FEV1/FVC正常或升高），一氧化碳弥散量（DLco）显著下降（常70%预计值）。FVC占预计值百分比（FVC%pred）是评估疾病严重程度的核心指标：FVC%pred≥90%为轻度，50%-89%为中度，50%为重度；DLco%pred35%提示预后不良。

（三）排除其他病因

需完善以下检查：①血清学：抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿因子（RF）等排除CTD-ILD；②职业/环境暴露史：详细询问粉尘、烟雾、生物燃料接触史；③药物史：排查胺碘酮、博来霉素等致纤维化药物；④胸部CT增强或支气管镜：排除肿瘤、感染等；⑤必要时行支气管肺泡灌洗（BALF），若淋巴细胞比例40%或嗜酸性粒细胞5%，需考虑非IPF病因。

（四）肺活检的适应症

仅当HRCT表现为非典型UIP（如磨玻璃影范围大、病变分布不典型）或无法排除其他ILD时，需通过外科肺活检（首选胸腔镜）获取病理。UIP的病理特征为：①时空异质性（同一视野内可见正常肺组织、纤维化灶及蜂窝肺并存）；②成纤维细胞灶（胶原沉积区边缘的梭形成纤维细胞聚集）；③无肉芽肿、机化性肺炎或其他特异性病变。

三、疾病评估与进展监测

（一）基线评估

初诊时需完成：①症状评估：采用改良医学研究委员会（mMRC）呼吸困难量表（0-4分，分数越高呼吸困难越重）；②肺功能：FVC、DLco、肺总量（TLC）；③运动耐力：6分钟步行试验（6MWT），记录步行距离及血氧饱和度（SpO2）变化（6MWD350m提示预后差）；④生活质量：圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分（0-100分，分数越高生活质量越差）；⑤并发症筛查：心脏超声评估肺动脉高压（三尖瓣反流速度2.8m/s提示可能），24小时食管pH监测评估胃食管反流（GERD，约50%IPF患者合并，可能加重病情）。

（二）随访监测

建议每3-6个月随访1次，监测内容包括：①症状变化：关注呼吸困难加重速度（如3个月内mMRC评分增加≥1分）；②肺功能：FVC绝对值下降≥10%预计值或DLco下降≥15%预计值提示疾病快速进展；③6MWT：6MWD下降≥50m需警惕病情恶化；④影像学：每年1次HRCT（或根据临床需要缩短间隔），观察网格影、蜂窝肺范围是否扩大，是否出现新的磨玻璃影（可能提示急性加重）。

四、治疗策略与管理

IPF的治疗目标是延缓肺功能下降、减少急性加重风险、改善生活质量。治疗包括抗纤维化药物、支持治疗及肺移植。

（一）抗纤维化药物

1.尼达尼布（Nintedanib）：酪氨酸激酶抑制剂，通过抑制血小板衍生生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）等信号通路，减少成纤维细胞增殖和胶原沉积。推荐剂量为150